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5-Year Clinical Outcomes of the ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study II) of the Sirolimus-Eluting Stent in the Treatment of Patients with Multivessel De Novo Coronary Artery Lesions

Autores: Serruys PW, Onuma Y, Garg S, Vranckx P, De Bruyne B, Morice MC, Colombo A, Macaya C, Richardt G, Fajadet J, Hamm C, Schuijer M, Rademaker T, Wittebols K, Stoll HP, on behalf of the ARTS II Investigators

Referência: JACC 2010;55:epub ahead of print

Fundamentos: Os resultados de longo prazo após implante de stents eluidores de sirolimus (SES) em pts com doença coronária multiarterial ainda permanecem por ser determinados. Este estudo visa comparar os desfechos clínicos, de segurança e de eficácia aos cinco anos, dos SES no estudo ARTS II, com os desfechos observados nos grupos de pts submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) e ICP com stents não farmacológicos (SNF) provenientes do estudo ARTS I.

Metodos e Resultados: O estudo ARTS I é um ensaio randomizado de 1.205 pts com doença multiarterial, comparando CRVM (n=605) e ICP com SNFs (n=600). O ARTS II é um registro não randomizado, no qual pts que atendiam aos mesmos critérios de inclusão/exclusão foram tratados com SES (n=607), com a intenção de que fosse incluído pelo menos um terço de pacientes com doença em três vasos. O objetivo primário original deste estudo era a comparar a segurança e eficácia dos SES com a do grupo cirúrgico do estudo ARTS I.
Pts do grupo SES tinham maior incidência de diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia e isquemia silenciosa em comparação com o grupo CRVM do ARTS I. Tratamento de lesão em três vasos foi maior no grupo SES (46.6%) do que no SNF (18.0%, p< 0.001). O número de lesões significativas por paciente foi maior no grupo SES (3.6 ± 1.3) do que no CRVM (2.8 ± 1.0) e SNF (2.8 ± 1.0, p< 0.001). O grupo SES recebeu 3.7 ± 1.5 stents com extensão de 72 ± 32 mm comparado a 2.8 ± 1.3 stents com 48 ± 22 mm no grupo SNF (p< 0.001). A taxa de sobrevida no SES (94.5%) foi comparável aos grupos cirúrgico (92.6%) e SNF (92.0%). As taxas de sobrevida livre de morte/AVC/infarto foram de 87.1% no SES vs. 86% no CRVM (p=0.42) e 81.9% no SNF (p=0.008). Sobrevida livre de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) no grupo SES (72.5%) foi significativamente menor que no grupo CRVM (78.9%, p=0.02) e significativamente maior que no grupo SNF (58.5%, p< 0.001). As taxas de ocorrência dos componentes do MACCE são apresentadas na tabela.

A incidência cumulativa de trombose definitiva dos stents no grupo SES foi de 1.0% aos 30 dias, 1.6% com 1 ano, 2.1% com 2 anos, 3.5% com 3 anos e 3.8% ao final de 5 anos. Trinta e dois porcento dos eventos cardíacos adversos maiores (ECAM), durante os 5 anos, no grupo SES foi relacionado à ocorrência de trombose possível, provável ou definitiva dos stents. Se nenhum destes eventos trombóticos tivesse ocorrido, a sobrevida livre de mortalidade teria aumentado de 94.5% para 96.8%, sobrevida livre de morte/infarto de 84.3% para 92.7% e a sobrevida livre de eventos cardíacos maiores de 70.7% para 78.0%.
Os pts do ARTS II com SYNTAX score baixo (< 16) apresentaram sobrevida livre de ECAM significativamente maior que os pts com SYNTAX score intermediário (16 – 24, sobrevida livre de ECAM: 70.1%, p=0.02) e que os pts com SYNTAX score alto (> 24, sobrevida livre de ECAM: 67.1%, p=0.001).
Na análise multivariada, presença de diabetes, EUROscore logístico e SYNTAX score foram identificados com preditores independentes de ECAM. O SYNTAX score e o uso de inibidores da GP IIb/IIIa foram identificados como preditores independentes para ocorrência de trombose dos stents.

Comentários e Conclusões: A presente análise relata o seguimento clínico tardio de pts com doença coronária multiarterial tratados com SES em comparação com duas coortes históricas tratadas com CRVM e SNF. Ao final de 5 anos, as taxas de mortalidade foram comparáveis entre os três grupos e o desfecho combinado de segurança (morte/AVC/infarto) no grupo SES foi comparável à observada no grupo CRVM e menor do que a no grupo SNF. A taxa de MACCE no grupo SES foi maior que a observada no grupo CRVM (particularmente guiada pela maior taxa de novas revascularizações), mas permaneceu menor que a do grupo SNF. Esta análise confirma que os resultados da revascularização cirúrgica são mais duradouros do que aqueles da ICP.
Registros de “mundo real” com a utilização de stents farmacológicos de primeira geração mostraram taxa de trombose tardia dos stents de 0.53% ao ano, com um aumento continuado chegando até 3.3% ao final de 4 anos (Daemen J, et al. Lancet 2007;369:667-678 e Wenawesser P et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-1140). A presente análise do ARTS II corrobora estes dados, apresentando uma taxa de trombose definitiva dos SES de 3.8% ao final de 5 anos. Combinadas as tromboses definitivas, prováveis e possíveis, o número chega a 9.4% ao final dos 5 anos de seguimento, representando cerca de 1/3 (32%) dos eventos adversos observados no grupo SES. Houvessem essas tromboses sido evitadas, os resultados melhorariam significativamente. Existe grande expectativa de que as novas gerações de stents farmacológicos possam reduzir essas taxas de trombose. Grande esforço tem sido dispensado neste sentido, com o desenvolvimento de polímeros mais biocompatíveis, polímeros menos espessos, polímeros completamente biodegradáveis, menores doses dos fármacos antiproliferativos, stents sem polímeros, stents absorvíveis, etc.
Vale ressaltar também, que à semelhança do apresentado no estudo SYNTAX, os pacientes com maior complexidade angiográfica, avaliada pelo SYNTAX score, também apresentaram maior ocorrência de desfechos adversos neste estudo.
Não se pode deixar de analisar a presente análise levando em consideração algumas limitações importantes: (1) o estudo não foi randomizado e os grupos de comparação não são contemporâneos, o que impõe importante viés de seleção. Ajustes para correção das discrepâncias também não foi realizado. Uma vez que a população do ARTS II (grupo SES) era mais complexa, os resultados podem proporcionalmente ser desfavoráveis a este grupo; (2) a inclusão dos pts no estudo ARTS I foi realizada entre Abril/1997 e Junho/1998, enquanto a inclusão no ARTS II ocorreu entre Fevereiro a Novembro de 2003. Esse intervalo de cinco anos entre a inclusão dos pts GO grupo cirúrgico e do grupo SES também pode ser um argumento para se imaginar que os resultados do primeiro grupo tivessem sido ainda melhores, em função da evolução nas técnicas cirúrgicas e na farmacologia adjunta neste período de tempo.
Os resultados do seguimento mais longo do estudo SYNTAX, em que a CRVM foi comparada com a ICP com stents farmacológicos de primeira geração (eluidores de paclitaxel) para o tratamento de pts com doença coronária multiarterial ou no tronco da coronária esquerda, trará resultados mais robustos e contemporâneos acerca deste palpitante assunto.