Fundamentos: As diretrizes de hipertensão arterial sistêmica advogam uma pressão sistólica abaixo de 130 mmHg para pacientes com diabetes mellitus (DM) e com doença arterial coronária (DAC). Este estudo procurou determinar a associação do controle da pressão sistólica e desfechos cardiovasculares em um grupo de pacientes com DM e DAC.

Métodos e Resultados: Trata-se de um estudo observacional que analisou um subgrupo (n=6400) dos 22576 participantes do ensaio INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study. Foram incluídos indivíduos hipertensos portadores de DM e DAC entre setembro de 1997 e dezembro de 2000 de 862 centros de 14 países, com seguimento até agosto de 2008. Os pacientes foram categorizados de acordo com o controle da hipertensão obtido: controle rígido (pressão sistólica ficou abaixo de 130mmHg), controle usual (pressão sistólica entre 130-140mmHg) e não controlada (pressão sistólica maior ou igual a 140mmHg). A primeira linha de tratamento foi de antagonistas de cálcio ou beta bloqueadores seguidos por inibidores da ECA, diurético ou ambos. O desfecho primário foi a primeira ocorrência de óbito, infarto não fatal e acidente vascular encefálico (AVE) não fatal.
Pacientes com controle usual tiveram menor freqüência de eventos cardiovasculares quando comparado o grupo não controlado (12,6% vs. 19,8%; HR 1,46; IC 95% 1,25-1,71; P=0,001). A pequena diferença de eventos entre o controle rígido e o usual não atingiu significância estatística (12,6% vs. 12,7%; HR 1,111; IC 95% 0,93-1,32; P=0,24). Para mortalidade global houve um significativo aumento no grupo com controle rígido versus o controle usual (log rank P=0,04). Após ajuste estatístico este risco se manteve elevado, apesar de não alcançar significância estatística (11% para controle rígido vs. 10,2% para controle usual, HR 1,2; IC 95% 0,99-1,45; P=0,06).

Conclusão: O controle rígido da pressão arterial sistólica entre pacientes com DM e DAC não foi associado a redução de eventos cardiovasculares quando comparado com o controle usual.

Comentários: O objetivo no tratamento da hipertensão em pacientes com DM é prevenir morbidade e mortalidade relacionadas a eventos micro e macrovasculares. Apesar das diretrizes recomendarem níveis de pressão sistólica abaixo de 130mmHg, existem poucas evidências suportando esta recomendação. Neste estudo observacional, foi demonstrado pela primeira vez que a redução da pressão sistólica para níveis inferiores a 130 mmHg em pacientes com diabetes e DAC não foi relacionada a redução de morbidade em relação à redução para níveis inferiores a 140mmHg. Neste sentido, no estudo ACCORD foram randomizados 4733 pacientes com hipertensão para um tratamento intensivo (pressão sistólica menor que 120mmHg) ou convencional (pressão sistólica < 140mmHg) para avaliar o risco de infarto não fatal, AVE não fatal e óbito cardiovascular por 4,7 anos. De forma similar não houve redução no risco de mortalidade global e cardiovascular com o controle intensivo. O ACCORD demonstrou um maior risco de AVE com o controle convencional. No protocolo ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) o controle intensivo vs. moderado da pressão arterial não demonstrou associação com retinopatia e neuropatia, bem como, infarto, eventos cerebrovasculares e insuficiência cardíaca. Por outro lado, o estudo HOT demonstrou que um controle mais rígido da pressão diastólica (< 80mmHg) promoveu redução de eventos adversos, apesar de não ser realizada análise de subgrupo para diabetes e a DAC só estar presente em 6% dos casos. Finalmente, vale ressaltar que este estudo é uma análise observacional realizada retrospectivamente em um estudo clínico controlado, randomizado, sendo portanto, uma limitação metodológica.

Revisor: Carlos A. Campos
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