Enoxaparina na Angioplastia Primária e Facilitada.

Introdução: a heparina não fracionada (HNF) é o único anticoagulante recomendado no tratamento do IAMSST. Quando comparada com a HNF, a enoxaparina apresenta resposta mais estável e previsível eliminando a necessidade de controle da anticoagulação, menor afinidade ao plasma e as proteínas teciduais, e uma maior relação anti-Xa / anti-IIa, resultando em uma menor geração e ativação da trombina. Além destas vantagens, a enoxaparina reduz a ativação plaquetária, a liberação do fator de Von Willebrand e da inflamação. Este fármaco foi avaliado em 13 estudos randomizados de ACTP eletiva vs. HNF e demonstrou significativa redução na taxa de sgtos maiores. Apesar de haver superioridade da enoxaparina nos pctes com IAMSST que receberam trombolíticos, a utilização deste fármaco na ACTP primária é limitada a pequenos estudos observacionais ou séries de pctes. No recente estudo multicêntrico, FINESSE, que comparou a eficácia da ACTP facilitada com abciximab vs. abciximab associada a reteplase demonstrou-se um maior risco para o desenvolvimento de hemorragia maior e ausência de benefício na diminuição de ECVM em 90 dias. Neste subestudo agora discutido foi avaliada a utilização da enoxaparina vs. HNF durante à ACTP primária.

Métodos e Resultados: 2452 pctes com IAMSST com até 6 horas de evolução (enoxaparina 759 vs. 1693 HNF) foram randomizados para receber HNF (40U/kg, TCA 200 a 250) ou enoxaparina (0.5 mg/kg IV + 0.3mg/kg SC). Os desfechos primários avaliados foram: sgto não intracraniano (classificação de TIMI) e sgto intracraniano; e os desfechos secundários: morte todas as causas + complicações do IAM em 90 dias, complicações do IAM após 90 dias e morte após 90 dias. No grupo que recebeu enoxaparina observou-se significativamente mais IAM killip > 1, pctes tabagistas e DPOC. No grupo da HNF obteve-se um maior número de pctes com DM, HAS e um maior tempo desde o início dos sintomas e tempo prota-balão. Sgto não intracraniano maior foi menos observado no grupo que recebeu enoxaparina (2.6% vs. 4.4%, RC 0.55; IC 95%0.31 a 0.99, p = 0.045). Entretanto, sgto não intracraniano menor foi mais comum neste mesmo grupo, o que determinou taxas semelhantes de sgtos não intracranianos maiores e menores ( p = 0.334). O sgto intracraniano foi semelhante entre os grupos (0.27% vs. 0.24%). Para os pctes com idade > 75 anos observou-se uma menor tendência ao desenvolvimento de sgto quando utilizada enoxaparina (11.7% vs. 20.1%, p = 0.067). Mortalidade por todas as causas em até 90 dias foi menor no grupo que recebeu enoxaparina (3.8% vs. 5.6%, p = 0.046). A combinação dos desfechos morte e re-IAM em até 30 dias também foi menor no grupo da enoxaparina ( 4% vs. 5.6%, p = 0.036). A utilização deste fármaco determina uma redução de 3.5% no risco de desenvolvimento de morte, IAM, necessidade de revascularização urgente ou AVC em até 90 dias.

Conclusão e Comentários: a utilização de enoxaparina determina um menor risco para o desenvolvimento de sgto não-intracraniano maior e eventos isquêmicos nos pctes com IAMSST tratados com ACTP primária. Os resultados deste estudos em redução de 30% dos desfechos mortalidade e IAM são comparáveis aos do estudo ExTRACT-PCI e do registro ACOS (23% e 31%) , ambos envolvendo pctes com IAMSST. Estes achados parecem estar relacionados as propriedades farmacológicas e aos efeitos pleiotrópicos desta droga. Apesar de se tratar de um estudo multicêntrico e com grande número de pctes, alguns fatores importantes devem ser considerados, principalmente o fato de não se tratar de um estudo randomizado e com pré-determinação do regime utilizado conforme local de inclusão, além de ser uma sub-análise de uma intervenção também envolvendo drogas antiagregantes e anticoagulantes que podem alterar a ação dos fármacos analisados. Novos estudos randomizados devem ser realizados a fim de determinar a melhor estratégia de anticoagulação nos pctes com IAMSST.

Revisor: André Manica
Email: de_manica@yahoo.com.br

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Enviado por MARCO TULIO ZANETTINI 11/03/2010 às 10:52
Nesse etudo, a dose de HNF utilizada bem como o TCA alvo durante o procedimento são inferiores às preconizadas pelas diretrizes da SBHCI. Isso se deve a uma discrepância de critérios e diretrizes ou a um viés importante deste estudo?
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