Formação de trombo intracoronário após o implante de stent eluído com medicamentos(DES): estudo com tomografia de convergência óptica(OCT)

Métodos e Resultados: Foram identificados 254 pacientes(p) no registro Yonsei OCT que foram previamente submetidos a avaliação através da OCT em seguimento angiográfico após o implante de um DES. Destes, 226 foram selecionados para o estudo, num total de 244 stents avaliados (95 com stent eluído com sirolimus – SES, 62 com stent eluído com paclitaxel – SEP, e 87 com stent eluído com zotarolimus – SEZ) após um seguimento médio de 11 meses (3 – 66 meses). Os critérios de exclusão considerados foram: lesão em tronco não protegido, presença de insuficiência cardíaca e/ou renal, lesões não passiveis de avaliação pela OCT e lesões em bifurcação tratadas com stent no ramo principal e lateral. A grande maioria dos pacientes recebeu AAS e clopidogrel por pelo menos 9 meses. Através da OCT, foi observado a presença de trombo em 35p(14% dos casos), sendo 27p(28%) com SES, 7p com SEP(11%) e 1p com SEZ(!%, P< 0,001). A existência de trombo no seguimento esteve associado com stents longos(≥28mm), stents com diâmetro pequeno(< 3mm) e lesões em bifurcação. Um número maior de hastes não endotelizadas(26 ± 23 x 8 ± 17, P < 0.001), bem como um número maior de hastes não apostas (6 ± 14 x 2 ± 6, P< 0.001) também estiveram associados com a presença de trombo. Após análise de regressão logística foram identificados como preditores de trombo a extensão do stent ≥28 mm (odds ratio [OR] 7.31, 95% CI 1.79-29.86, P = 0.01), diâmetro do stent < 3.0 mm (OR 4.38, 95% CI 1.38-13.97, P = 0.01), e um número de hastes não endotelizadas ≥8 em cada stent(OR 3.29, 95% CI 1.07-10.17, P = 0.04).

Conclusões: Extensão, tamanho e o tipo de stent utilizado podem ser mais importantes que fatores clínicos na formação de trombo intracoronário após o implante de DES.

Ponto de Vista: Trata-se de um registro unicêntrico, retrospectivo, com resultado no mínimo interessante à primeira vista, com importante diferença entre os DES avaliados em relação a incidência de trombo intracoronário em um seguimento tardio médio de 11 meses. No entanto devemos atentar para o fato de que em nenhum momento do trabalho foi relatado a apresentação clínica dos pacientes (sabemos que a probabilidade de trombo intracoronário seria muito maior nas síndromes coronarianas instáveis, podendo somente este “detalhe” já comprometer todos os resultados). Outro aspecto que merece consideração especial é que os pacientes com trombo intracoronário foram mantidos com terapia dupla antiplaquetária, não sendo observado nenhum evento clínico no seguimento de 1-15meses, diferente dos pacientes sem evidência de trombo que apresentaram 2 mortes cardíacas e 1 nova revascularização do vaso alvo no mesmo período, mostrando que a evidência do trombo na OCT não foi suficiente para um incremento nos desfechos clínicos maiores, fato já observado em estudos anteriores que demonstraram incidência ainda maior de trombo na OCT, mas com taxas de trombose menores que 1%.
Ainda, a grande maioria dos pacientes, quando avaliados, estavam em uso de terapia com AAS e clopidogrel demonstrando que tal medida muitas vezes não é suficiente para a supressão da formação do trombo. Outros fatores como a resistência aos antiplaquetários, a presença de hastes não endotelizadas e alterações no fluxo coronário poderiam estar implicados. A natureza não randomizada deste estudo(permitindo viés de seleção na escolha do stent)e a ausência de avaliação pela OCT no procedimento index também limitações deste registro, sendo necessário a realização de estudo maior, randomizado para esclarecer todas estas questões.

Revisor: Alberto G.T.Fonseca
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