Insuficiência cardíaca com função ventricular preservada: qual o próximo passo?

Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

Autores: Barry M. Massie, Peter E. Carson, John J. McMurray, Michel Komajda, Robert McKelvie, Michael R. Zile, Susan Anderson, Mark Donovan, Erick Iverson, Christoph Staiger, Agata Ptaszynska.

Referência: N Engl J Med 2008; 359: on line publication.

Introdução: Aproximadamente 50% dos indivíduos com diagnóstico de insuficiência cardíaca exibem função ventricular preservada. A despeito de apresentarem elevada morbimortalidade, nenhuma terapia farmacológica mostrou-se efetiva na redução de eventos adversos nessa população. Sabe-se que o sistema renina-angiotensina-aldosterona encontra-se envolvido em muitos dos processos associados a essa síndrome, tais como hipertensão, hipertrofia ventricular e fibrose miocárdica. Assim, o estudo I-PRESERVE propôs-se a avaliar o efeito do bloqueador do receptor de angiotensina irbesartan na mortalidade e morbidade cardiovascular desse grupo de pacientes.

Métodos e Resultados: Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, incluindo 4.128 pacientes com mais de 60 anos, sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção superior a 45%. A dose alvo de irbesartan foi de 300mg, administrada de forma titulada partindo de 75mg. O desfecho primário foi composto por morte de qualquer natureza ou hospitalização motivada por evento cardiovascular, avaliados durante um período de seguimento médio de 49,5 meses. Os grupos não diferiram quanto às características clínicas basais, sendo a média de idade de 72 anos, 60% pertencentes ao sexo feminino, 88% com antecedentes de HAS e 25% em uso de inibidores da ECA. O uso de irbesartan, embora seguro, demonstrando taxas semelhantes de hipotensão, disfunção renal e hipercalemia quando comparado a placebo, não promoveu benefícios na redução de eventos cardiovasculares (Tabela).

Comentários e Implicações Clínicas: A ausência de benefício clínico demonstrada na presente publicação corrobora os achados de dois outros importantes estudos que avaliaram a eficácia de inibidores do sistema renina-angiotensina em pacientes com insuficiência cardíaca e função ventricular preservada: CHARM-Preserved (candesartan) e PEP-CHF (perindopril). Alguns fatores podem ter contribuído de forma negativa em seus resultados como a taxa de descontinuação do fármaco ao redor de 33%, bem como o uso concomitante de inibidores da ECA em 44% dos pacientes ao término do seguimento, espironolactona em 28% e betabloqueadores em 59%, reduzindo assim as chances de benefícios adicionais com a introdução de irbesartan. A aldosterona, responsável pela deposição de colágeno miocárdico e inibição da renovação da matriz extracelular, encontra-se intimamente relacionada à fisiopatologia da insuficiência cardíaca diastólica e apresenta-se como novo alvo terapêutico. Um estudo em andamento, TOPCAT, conduzido pelo NHLBI, avaliará o impacto de seu bloqueio nesse grupo de pacientes e possivelmente apresente resultados mais encorajadores.

Revisor: Pedro Beraldo de Andrade - Santa Casa de Marília, São Paulo.

E-mail: pedroberaldo@gmail.com