Stents farmacológicos diminuem mortalidade em pacientes diabéticos

Drug-Eluting or Bare-Metal Stenting in Patients with Diabetes Mellitus-Results From the Massachusetts Data Analysis Center Registry

Autores: Pallav Garg; Sharon-Lise Normand; Treacy Silbaugh; Robert Wolf; Katya Zelevinsky; Ann Lovett; Manu Varma; Zheng Zhou; and Laura Mauri

Referência: Circulation 2008; published ahead of print

Introdução: Os indivíduos portadores de diabetes mellitus (DM) têm maior prevalência de doença arterial coronária, estão mais sujeitos a reestenose dos stents e têm maior risco de apresentarem mortalidade cardiovascular e IAM quando comparados à população geral. O uso de stents com eluição de medicamentos (SEM) reduz a necessidade de novas revascularizações tanto em pacientes portadores de DM quanto em não diabéticos (NDM), quando comparados aos stents convencionais (BMS). O objetivo do presente estudo foi avaliar a segurança da utilização a longo prazo de SEM em pacientes portadores de DM, já que não há dados robustos na literatura abordando este tópico.

Métodos e Resultados: A partir do ano de 2002, todos os procedimentos de cardiologia intervencionista do estado de Massachusetts passaram a ser registrados e enviados à faculdade de medicina da universidade de Harvard onde são avaliados e auditados por intervencionistas, compondo o resgistro Mass-DAC. O presente estudo foi conduzido a partir de dados deste registro. Foram incluídos todos os pacientes portadores de DM, maiores de 18 anos, submetidos a angioplastia com stents farmacológicos entre abril de 2003 e setembro de 2004. O desfecho primário consistiu de mortalidade por todas as causas no seguimento de 3 anos. Para confirmação da mortalidade foram utilizados dados de registros vitais estaduais e dados do seguro social. Os desfechos secundários se constituíram de re-IAM e revascularização do vaso alvo. Devido ao fato dos indivíduos não terem sido randomizados, foi utilizada análise de propensão na tentativa de minimizar possíveis viéses. Foram incluídos 21045 indivíduos no registro geral, dos quais 3341 indivíduos diabéticos tratados com SEM e 1170 indivíduos tratados com BMS foram aqui analisados. Dentre os pacientes do primeiro grupo, 73% foram tratados com stents com eluição de sirolimus, 25% foram tratados com stents com eluição de paclitaxel e 2% foram tratados com ambos. A amostra se constituiu globalmente de 33% de insulino-dependentes. Os pacientes DM apresentaram de modo significativo mais eventos adversos quando comparados aos NDM (tabela 1).

Tabela 1

RVA: revascularização do vaso-alvo

Os indivíduos diabéticos tratados de modo emergencial e os que receberam implante de stents em enxertos venosos, receberam mais amiúde BMS. Por outro lado, houve mais hipertensos, dislipidêmicos, maiores taxas de tratamento da DA e mais vasos tratados por paciente no grupo que recebeu SEM. Os dados do seguimento de 3 anos dos pacientes diabéticos estão descritos na tabela 2.

Tabela 2

Após aplicado o score de propensão, observamos que os pacientes diabéticos submetidos a implante de SEM tiveram menores taxas de mortalidade (diferença de risco -3,2%; 95% IC, -6,0 a -0,4; p=0,02), menores taxas de reinfarto (-3,3%; 95% IC, -5,6 a -0,5; p=0,02) e menores taxas de RVA no seguimento de 3 anos (-5,4%; 95% IC, -8,3 a -2,4; p<0,0001) quando comparados aos indivíduos submetidos a implante de BMS.

Conclusão: Em uma população de diabéticos do “mundo real”, o implante de SEM quando comparado ao implante de BMS esteve associado a menores taxas de mortalidade, reinfarto e RVA.

Ponto de Vista: A segurança e eficácia da utilização dos SEM nos pacientes diabéticos já havia sido provada em registro nórdico de “mundo real” que mostrou diminuição de mortalidade e RVA quando comparada à utilização dos BMS no seguimento de 15 meses (Am J Cardiol 2008; 102: 165-172). Dados prévios do registro de Massachusetts também favoreceram os SEM em detrimento dos BMS em se tratando de diminuição de mortalidade e da RVA tanto na população geral (Circulation 2008; 118(18):1817-1827), quanto no subgrupo dos pacientes submetidos ao implante de stents em vigência de IAM (N Engl J Med 2008; 359:1330-42). Apesar das críticas a que podem estar sujeitos registros observacionais em relação a heterogeneidade de sua população, da não uniformidade das técnicas, materiais e farmacologia adjunta utilizados, devido à sua modernização temporal, a rigorosa análise estatística aplicada tem o poder de minimizar seus vieses. Por outro lado, os estudos randomizados que compararam a utilização de SEM com a utilização de BMS em portadores de DM, de modo geral, foram compostos de amostras não suficientes do ponto de vista estatístico para estabelecer diferenças em desfechos clínicos. Um cenário ideal seria um estudo multicêntrico e randomizado, com poucos critérios de exclusão e com uma amostra grande o suficiente para poder mostrar diferenças em desfechos clínicos e cujo seguimento se desse por um longo período, para definitivamente poder responder esta intrigante questão.

Revisor: Guilherme Ferragut Attizzani

E-mail: gfattizzani@hotmail.com