Fundamentos: O implante transcateter de válvula aórtica é uma nova opção para pacientes com estenose aórtica severa e elevado risco cirúrgico. A abordagem retrógada através da artéria femoral pode ser motivo de contra-indicação no caso de anatomia ou acometimento íleofemoral desfavorável. Desta forma, este estudo procurou avaliar a segurança da via de acesso pela artéria subclávia.

Métodos e Resultados: Entre junho de 2007 e julho de 2009, o implante de bioprótese valvar aórtico foi realizado em 514 pacientes consecutivos em 13 hospitais italianos, sendo utilizado o acesso via subclávia em 54 casos. Este registro procurou comparar as vias femoral e subclávia para desfechos hospitalares e com seguimento clínico de 6 meses.
O risco cirúrgico foi elevado na população global, com EuroSCORE médio de 20,1. O grupo tratado pela subclávia tinha maior EuroSCORE médio e com maior freqüência de comorbidades incluindo doença arterial coronária, estenose carotídea, infarto do miocárdio prévio, e intervenção coronária percutânea prévia do que aqueles da via femoral. No entanto, os pacientes da subclávia tinham com menor freqüência classe funcional NYHA III/IV.
O sucesso do procedimento foi equivalente independentemente da via de acesso. A duração da intervenção foi maior com a via subclávia, porém com tempos de fluoroscopia similares. A utilização de anestesia geral foi mais freqüente no acesso pela subclávia, como também a utilização de próteses maiores. Os índices de eventos combinados (definidos por óbito, infarto ou reintervenção) tenderam a ser maiores no acesso femoral, mas sem alcançar significância estatística. A mediana do tempo de seguimento foi de 6,9 meses e, neste período, os índices de eventos adversos, comparados de forma combinada ou isolada, não foram diferentes entre os grupos. A melhora de classe funcional aos 30 dias, de pelo menos uma classe funcional (NYHA), foi alcançada em 82% do grupo femoral e 77,8% do grupo subclávia. Esta melhora foi sustentada aos 6 meses de acompanhamento (80,9% e 78,1%, respectivamente).

	Femoral n=460	Subclávia n=54	P
Período Hospitalar    Sucesso do Procedimento,%    Duração do Procedimento, min    Tempo de fluroscopia, min    Anestesia Geral,%    Mortalidade,%    ECAM,%	98,4 70 18 26,5 4,3 6,5	100 120 22 76,9 0 1,9	0,62 <0,001 0,15 0,0004 0,15 0,23
Seguimento de 6 meses,%    ECAM    Mortalidade    AVE    IAM    Reintervenção	18,2 15,8 3 1 0,3	9,4 9,4 3,1 0 0	0,24 0,44 1 1 1

ECAM= eventos cardíacos adversos maiores (óbito, infarto, AVE, reintervenção na válvula); AVE= acidente vascular encefálico, IAM= infarto agudo do miocárdio

Conclusão: O implante transcateter de válvula aórtica pela via subclávia parece ser factível e seguro, com excelentes índices de sucesso do procedimento e baixos índices de complicações hospitalares em uma população de elevado risco cirúrgico.

Comentários: Atualmente a via de acesso femoral tem sido considerada como “padrão ouro” pra implante valvar aórtico percutâneo. Porém esta via está contra-indicada em pacientes com aterosclerose severa, calcificação ou tortuosidade das artérias femorais comuns ou ilíacas. Também deve ser realizada com precaução em indivíduos com aneurisma de aorta torácica ou abdominal. Nestes indivíduos as vias transapical ou subclávia surgem como alternativas. Enquanto que a via transapical evita problemas de acesso vascular, está relacionada a riscos de anestesia geral, toracotomia e incisão no ventrículo esquerdo. Além disso o acesso transapical necessita de um dispositivo dedicado para implante anterógrado. Neste momento, comparações entre estas vias de acesso alternativas tornam-se difíceis por utilizarem próteses distintas, em pacientes com características clínicas diversas.

Revisor: Carlos A. Campos
Email: cm-campos@uol.com.br