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Silent and Apparent Cerebral Ischemia After Percutaneous Transfemoral Aortic Valve Implantation – A Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging Study

Autores: Philipp Kahlert; Stephan Knipp; Marc Schlamann; Matthias Thielmann; Fadi Al-Rashid; Marcel Weber; et al

Fundamentos: O implante valvar aórtico transfemoral (TAVI) vem se tornando uma alternativa à cirurgia convencional (CC) de troca valvar em casos selecionados. No entanto, a abordagem retrógrada envolve o uso de materiais semi-rígidos e a utilização de catéteres de alto perfil (24 F), que cruzam um plano valvar aórtico em geral bastante calcificado. Assim sendo, o risco de AVE embólico devido ao deslocamento de debris tanto do arco aórtico quanto da valva propriamente dita pode tornar-se um problema, com taxas reportadas de 2,9% até 10% (Circulation. 2007;116:755-763; Circ Cardiovasc Intv. 2008;1:167-175). O objetivo do presente estudo foi avaliar tanto os eventos isquêmicos cerebrais aparentes quanto aqueles silenciosos em pacientes submetidos a TAVI através da realização de avalições clínicas e de imagem.

Métodos e Resultados: Foram incluídos 32 pacientes com EuroScore logístico ≥20% submetidos a TAVI [n= 22 para a prótese de Edwards SAPIEN® (ES) e n= 10 para a CoreValve ReValving® (CV)] e comparados a um grupo controle histórico de 21 indivíduos submetidos a CC. Todos os indivíduos foram pesquisados quanto a possíveis fontes de embolia pré-procedimento através da realização de ECG, ecocardiograma trastorácico e transesofágico, Doppler carotídeo e transcraniano. A avaliação neurológica cuidadosa [National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e Mini Mental State Examination (MMSE)] foi realizada por um neuroligista experiente antes e imediatamente após o procedimento, bem como no seguimento de 3 meses. Adicionalmente, a ressonância nuclear magnética de difusão (RNM-DW) desempenhou papel importante na avaliação pré, imediatamente após e aos 3 meses do procedimento. Os pacientes dos grupos ES e CV eram portadores de idade mais avançada, além de um EuroScore logístico mais elevado que os pacientes do grupo CC. A TAVI foi realizada com êxito em todos os pacientes e a avaliação neurológica efetivada após o procedimento não evidenciou diferenças comparada à basal. Os achados de RNM-DW estão descritos na tabela 1

As RNM-DW de controle aos 3 meses de seguimento não demostraram novos focos isquêmicos (embólicos) assim como tampouco houve alterações no exame clínico neurológico. Adicionalmente, a maioria (80%) dos focos de restrição na difusão cerebral observados logo após o procedimento não se evidenciaram nas imagens de controle.

Conclusão: Novos focos de restrição na difusão cerebral, não aparentes clinicamente, foram identificados na maioria dos indivíduos submetidos a TAVI. Apesar disto, não houve deterioração do exame clínico neurológico ao final de 3 meses de seguimento.

Ponto de vista: O AVE e as alterções neuropsíquicas são amplamente reconhecidos como complicações de procedimentos cardiovasculares, quer sejam eles percutâneos ou cirúrgicos (JAMA. 2007;297:701-708; J Invasive Cardiol. 2007;19:40-45; N Engl J Med. 2009;361:1827-1837), desempenhando um papel negativo em termos de desfechos adversos e sobrevida (Circulation. 2002;106:86-91). No presente estudo unicêntrico alemão, negritou-se elevada taxa (84%) de alteração na difusão cerebral aferida pela RNM-DW após a TAVI, entretanto, não foram evidenciados déficits neurológicos focais nem tampouco alterações cognitivas durante os 3 meses nos quais estes pacientes foram seguidos, além do fato de que a maioria (80%) dos achados patológicos da RNM-DW se extiguiram no período. De fato, este tipo de intervenção é altamente predisponente à embolia tanto de trombos quanto de ar e debris de cálcio ou aterosclerose, iniciando-se pela seleção dos pacientes que em geral são de idade avançada, com comprometimento aterosclerótico difuso na aorta (que poderá ser minimizado pela abordagem transapical), além de em geral exibirem valva aórtica com elevado grau de calcificação, fator de risco reconhecido na ocorrência desta entidade patológica (Lancet. 2003;361:1241-1246). Adicionalmente, os materiais utilizados (elevado perfil, guias semi-rígidas) também cumprem seu papel como promotores de risco daquela complicação. Dado ao reduzido tamanho de amostra, não foi possível determinar quais os preditores independentes do evento embólico. Além disso, não devemos tomar conclusões acerca da comparação aqui realizada com um grupo histórico submetido ao procedimento cirúrgico convencional ( pacientes mais jovens e de menor risco cirúrgico), já que não se tratou de um processo randomizado. Finalmente, em editorial (Circulation.2010;121:846-847) comentando os achados aqui apresentados, o Dr. Harold P. Adams, professor de neurologia da Universidade de Iowa, faz uma ressalva importante quanto à afirmação de que tais eventos embólicos tenham sido clinicamente silenciosos, apontando que a sensibilidade do MMSE para a detecção de anormalidades cognitivas e de comportamento pode não ser a ideal e ressalta que os achados poderiam ter sido mais robustos se um teste neuropsíquico mais detalhado tivesse sido utilizado.

Revisor: Guilherme Attizzani
Email: gfattizzani@hotmail.com