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Terapia aniplaquetária tripla reduz eventos isquêmicos em pacientes submetidos à ICP com implante de DES: registro DECREASE

Triple antiplatelet therapy reduces ischemic events after drug-eluting stent implantation:
Drug-Eluting stenting followed by Cilostazol treatment REduces Adverse Serious cardiac Events (DECREASE registry)

Referência: Am Heart J 2010;159:284-291

Autores: Seung-Whan Lee, MD, PhD, Seong-Wook Park, MD, PhD, Sung-Cheol Yun, PhD, Young-Hak Kim, MD, PhD, Duk-Woo Park, MD, PhD, Won-Jang Kim, MD, Jong-Young Lee, MD, Cheol Whan Lee, MD, PhD, Myeong-Ki Hong, MD, PhD, Jae-Joong Kim, MD, PhD and Seung-Jung Park, MD, PhD Seoul, South Korea

Fundamentos: Cilostazol tem reduzido tanto as taxas de reestenose quanto a incidência de novas revascularizações após o uso de DES em população selecionada. Entretanto, existem poucos dados sobre o impacto deste medicamento nos desfechos clínicos maiores após o implante de um DES. Logo, os autores avaliaram a eficácia e segurança do uso do cilostazol em pacientes(p) submetidos à ICP com implante de um DES.

Métodos e Resultados: No período entre fevereiro de 2003 e junho de 2006, 3358 pacientes consecutivos foram submetidos ao implante de ao menos um DES, dos quais 3099 foram elegíveis para este registro. Como critérios de inclusão, o paciente deveria apresentar coronariopatia sintomática, e/ou isquemia miocárdica documentada associada a lesão obstrutiva ≥ 50% ou após implante na vigência de uma ICP primária com resultado final apresentando fluxo distal timi III. Eram excluídos pacientes com disfunção ventricular severa(FE ≤ 30%), com contra-indicação ao uso de antiplaquetários, trombocitopenia, insuficiência renal (creatinina plasmatica ≥ 3 mg/dL), disfunção hepatica (TGO e /ou TGP ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade), em uso de anticoagulante oral e em choque cardiogênico na admisão. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo triplo, submetidos a tratamento com aspirina, clopidogrel e cilostazol, n = 1,443 e grupo duplo, submetidos a tratamento com aspirina e clopidogrel, n = 1,656. Foram comparados os eventos cardíacos adversos (morte, infarto agudo miocárdio e tromose de stent) aos 12 meses.
Grupo submetido a terapia tripla apresentava uma prevalência maior de DM, de ICP prévia, usaram mais stents eluídos com sirolimus, e foram submetidos com mais frequência ao implante de múltiplos stents. As lesões também eram mais complexas no grupo da terapia tripla com maior número de bifurcações, de lesões ostiais e no tronco da coronária esquerda, bem como uma maior extensão e um maior número de stents utilizados. Após 12 meses, a mortalidade não diferiu entre os grupos (hazard ratio [HR] 0.762, 95% IC 0.401-1.448, P = 0.4062). Entretanto, a incidência de novos IAMs (HR 0.233, 95% IC 0.077-0.703, P = 0.0097) e de trombose de stent (HR 0.136, 95% IC 0.035-0.521, P = 0.0036) foram significativamente menores no grupo terapia tripla, sem diferença na incidência de sangramento (HR 0.969, 95% IC 0.443-2.119, P = 0.9372). No modelo de regressão de Cox a duração da terapia tripla esteve associada a redução nas taxas de trombose (HR 0.056, 95% IC 0.003-0.916, P = 0.0433) e de IAM (HR 0.749, 95% IC 0.568-0.988, P = 0.0408).

Conclusões: Terapia antiplaquetária tripla reduziu de forma significativa o risco de trombose de stent e de novos IAMs, aos 12 meses de seguimento, comparados com terapia dupla, sem um incremento na incidência de sangramentos. A duração mais longa da terapia tripla esteve associada a risco menor de trombose e de IAM.

Ponto de Vista: Os dados demonstrados no estudo acima, sugerem beneficio do uso da terapia antiplaquetária tripla em relação a incidência de trombose e de novos IAMs, beneficio este observado nos primeiros 2 meses de evolução, sendo que após tal período as curvas de sobrevida tornam-se paralelas, sem beneficio adicional. Devemos atentar para o fato de que os pacientes que fizeram uso do cilostazol o fizeram por cerca de 77dias em média, levantando a dúvida em relação a um beneficio adicional se tal terapia fosse mais prolongada. Houve beneficio em relação aos eventos, mesmo com o maior grau de complexidade tanto dos pacientes quanto das lesões no grupo da terapia tripla. Tal beneficio, por sua vez, não foi acompanhado de um aumento nas taxas de sangramento. Tais resultados, no entanto, necessitam ser confirmados em um estudo mais robusto, randomizado, multicêntrico, com uma número maior de pacientes para podermos avaliar com mais propriedade o real impacto da adição do cilostazol ao esquema antiplaquetário já utilizado.