Intervenção precoce mostra-se segura, eficaz e benéfica em pacientes de alto risco

TIMACS - An International Randomized Trial of Early Versus Delayed Invasive Strategies in Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes

Confira ao final a entrevista com Dr. Salim Yusuf, com exclusividade para a SBHCI:

Autores: Shamir Mehta, McMaster University, Hamilton, Canada

Fundamentos: Embora estudos randomizados e metanálises tenham demonstrado de forma clara o benefício da estratégia invasiva entre pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de alto risco, permanece incerto o momento ideal de sua realização.

Métodos e Resultados: Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, comparando a eficácia e segurança da abordagem invasiva precoce (< 24h) versus tardia (>36h) em 3.031 pacientes admitidos com SCA sem supradesnivelamento de ST de alto risco. O desfecho primário foi a incidência de eventos compostos morte, infarto ou AVE aos 180 dias de seguimento. A média de idade da população estudada foi de 65 anos, sendo 27% composta por diabéticos, 80% exibindo alterações eletrocardiográficas e 77% elevação de biomarcadores. O tempo médio para realização de intervenção foi de 16h no grupo precoce e 52h no grupo tardio. A taxa de crossover do grupo tardio para precoce foi de 25%, sendo de 11,9% no sentido inverso. Os desfechos primários de eficácia (9,7% vs. 11,4%, p=NS) e segurança (sangramento maior: 3,1% vs. 3,5%, p=NS) foram similares entre as duas estratégias. Porém, a intervenção precoce promoveu redução de 70% nas taxas de isquemia refratária, e análise de subgrupos sugere benefício desta entre pacientes de maior risco (escore de GRACE > 140).

Comentários e implicações clínicas: Ambas as estratégias mostraram-se seguras e eficazes no manejo de pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de alto risco. Seus achados sugerem que aqueles evoluindo com isquemia refratária ou classificados como de muito alto risco potencialmente se beneficiariam de intervenção mais precoce. Nos demais casos, a decisão deve pontuar-se em fatores logísticos que incluiriam a disponibilidade e acesso à farmacoterapia adequada e laboratório de intervenção.

Revisor: Pedro Beraldo de Andrade - Santa Casa de Marília/SP

E-mail: pedroberaldo@gmail.com

Confira agora a entrevista com Dr. Salim Yusuf, com exclusividade para a SBHCI:

SBHCI: Em sua opinião, os resultados do estudo TIMACS sugerem que a intervenção muito precoce seja superior, por ter apresentado uma tendência à redução de eventos adversos maiores e benefício entre os pacientes de mais alto risco?
Dr. Yusuf: Tendências fracas não devem ser superestimadas. O estudo não provou que a estratégia muito precoce seja superior à tardia. Ambas as estratégias mostraram-se factíveis.

SBHCI: Apesar do estudo TIMACS ser o maior ensaio clínico randomizado avaliando a estratégia invasiva em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST, ele poderia ser considerado sem poder estatístico adequado, dada a improvável redução estimada no risco relativo de 28% e a taxa de crossover de 10-25%?
Dr. Yusuf: TIMACS é o maior estudo de intervenção em SCA e indica que as diferenças entre as estratégias invasivas muito precoce e tardia são modestas, exceto entre o subgrupo de pacientes de muito alto risco. Com o advento da farmacoterapia, a taxa de eventos reduziu dramaticamente, e assim, os potenciais benefícios absolutos da intervenção, bem como seu tempo ideal, começaram a diminuir, exceto entre os pacientes considerados de alto risco. Os resultados são clinicamente muito apropriados e os clínicos poderiam basear sua estratégia conforme o risco dos pacientes: muito alto risco – intervenção muito precoce; alto risco – intervenção até 50 horas; moderado risco – considerar prova não invasiva para guiar a intervenção; baixo risco – sem investigação adicional rotineira.

SBHCI: Após o TIMACS, o debate acerca da estratégia de “passivar” a placa está superado?
Dr. Yusuf: Não, a estratégia deve se basear nas características dos pacientes e na disponibilidade local de recursos e tecnologias.