UTILIZAÇÃO DA VIA RADIAL PARA ANGIOPLASTIA DE RESGATE EM PACIENTE OBESA

Autores/Operadores: CARLOS A. CAMPOS, ANDRÉ G. SPADARO, EXPEDITO E. RIBEIRO HOSPITAL TOTALCOR – São Paulo - SP

Instituição/Empresa: HOSPITAL TOTALCOR

História Clínica: MLVR, sexo feminino, 54 anos, tinha como antecedentes clínicos obesidade, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Fazia uso ambulatorial de Losartan e Metoprolol. Em 09/10/08 deu entrada em um pronto atendimento no bairro de Alphaville em São Paulo, com quadro de 30 minutos de dor precordial em aperto com irradiação para membro superior esquerdo. Ao exame físico inicial encontrava-se em Killip I, sem qualquer outra alteração digna de nota.

Seu eletrocardiograma evidenciou supradesnível do segmento ST de V1-V6. Como encontrava-se em um pronto atendimento, sem laboratório de hemodinâmica, foi optado por trombólise com tenecteplase associado ao uso de AAS, heparina e nitrato endovenoso. Apesar do curto tempo de isquemia, após uso do fibrinolítico, não se observou critérios de reperfusão e a paciente apresentou parada cardio-respiratória em fibrilação ventricular. A arritmia foi prontamente revertida por desfibrilação com 360J. Foi então optado por início de amiodarona e transferência para nosso hospital para angioplastia de resgate.

Angiografia: Por se tratar de uma paciente obesa e pelo uso de trombolítico e heparina, optamos por realizar o cateterismo por via radial. Utilizamos um introdutor arterial Hidrofílico Glidesheath 6F de 25 cm (Terumo® Medical Corporation). Com um cateter do tipo Amplatzer Left (AL) caterizamos a coronária direita com origem próxima ao seio coronário esquerdo e se mostrou dominante e isenta de lesões obstrutivas significativas (Figura 1). Em seguida utilizamos um cateter Voda 6F para angiografia da coronária esquerda. A artéria circunflexa apresentava bom calibre e sem lesões obstrutivas. No entanto, a artéria descendente anterior exibia lesão grave, excêntrica e com imagem negativa sugestiva de trombo em seu terço proximal (figuras 2 e 3).

Fig 1	Fig 2	Fig 3

Fig 4	Fig 5	Fig 6	Fig 7

Evolução Clínica: Após o procedimento a paciente foi medicada com clopidogrel, metoprolol, losartan, AAS, Atorvastatina. Seu ECG mostrou resolução completa do supradesnível do segmento ST. Ecocardiograma do primeiro dia após infarto evidenciou fração de ejeção normal (60%), com discreta hipocinesia apical ântero-septal. Recebeu alta no quinto dia de evolução do infarto, sem outras complicações vasculares ou clínicas.

Comentários: Neste caso específico, acreditamos que o acesso radial pode ter influenciado na evolução satisfatória desta paciente. Sua obesidade poderia dificultar o acesso da via femoral e a posterior hemostasia. Outro fator de risco para o procedimento é o contexto do uso de fibrinolíticos. A angioplastia de resgate pode cursar com sangramentos graves/moderados em cerca de 7% dos pacientes (Catheter and Cardiovasc Interv 2006; 67:214–220). Hoje o conceito de que o sangramento peri-intervenção pode comprometer o prognóstico dos pacientes já está bem estabelecido. O estudo SYNERGY mostrou clara correlação entre a via de acesso arterial, o risco de sangramento e o resultado final dos pacientes. Neste estudo, os índices de sangramento maior alcançados pela via radial (0,9%) só foram alcançados pela via femoral quando utilizados introdutores 4F/5F (Am Heart J 2008;156:805-7). Grandes registros canadenses publicados recentemente mostraram que o acesso radial, em relação ao femoral, reduz complicações vasculares, tempo de internação e até mortalidade (Am Heart J 2008;156:864-70; Heart 2008;94:1019-1025).

Optamos por utilizar material 6F por se tratar de infarto agudo do miocárdio e haver possibilidade de lesão de bifurcação, onde o cateter 5F traria dificuldades técnicas. Apesar do maior calibre, o introdutor radial mais longo e com revestimento hidrofílico tem minimizado a ocorrência de espasmos da artéria radial em nossa experiência. Por último, ressaltamos que a via de acesso não foi limitante para cateterizarmos a coronária direita anômala.

Potenciais Conflitos de Interesses: Nada a declarar.

E-mail: cm-campos@uol.com.br

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Enviado por FERNANDO PASIN 12/12/2008 às 21:29
Estimado Dr Carlos Campos.... Excelente resultado.
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