Coarctação de aorta grave tratada com dilatação sequencial de stent não recoberto
Operador: Raul Ivo Rossi Filho, Paulo Renato M. Machado, João Luiz L. Manica, Mônica S. Borges
Instituição:
Instituto de Cardiologia do RS / Porto Alegre – RS
Histórico Clínico: Paciente EMR, masculino, 16 anos, diagnóstico recente de Coarctação de aorta após investigação de hipertensão arterial sistêmica descoberta ocasionalmente em serviço de atenção primária. Em uso de enalapril 10mg BID, ao exame físico apresenta pulsos muito diminuídos em membros inferiores e preservados nos membros superiores.
Procedimento 1: A via de acesso escolhida para angiografia diagnóstica foi a radial direita devido a impossibilidade de passagem retrógrada através da lesão. Realizado angiografia com cateter CD 5F demonstrando área de coarctação aórtica grave, segmentar, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda (Figura 1). Optado por passagem anterógrada através da lesão com guia hidrofílica longa sendo a guia laçada na aorta descendente com catéter snare introduzido através de acesso femoral direito estabelecendo alça artério-arterial. (Figura 2). Introduzido cateter multi-track 5F através da guia longa exteriorizada no acesso femoral direito possibilitando o acesso da lesão por via retrógrada e posterior angiografia através do defeito (diâmetro da porção ístmica da aorta = 12mm e gradiente transCoAo = 53mmHg) (Figura 3). Realizado pré-dilatação com balão Z-Med II 10 x 30mm possibilitando acesso à lesão com bainha longa (Figura 4). Implante de stent CP 8 ZIG 45mm, através de bainha longa Mullins 10F, montado em balão Z-Med II 12 x 50mm, insuflado manualmente com resultado angiográfico final adequado e queda do gradiente transCoAo para 13mmHg (Figura 5).
Evolução Clínica:
Após 1 ano, paciente apresentava pulsos 2+/4 em membros inferiores, permanecia hipertenso (MAPA alterado) e ao ecocardiograma bidimensional apresentava fluxo turbulento através do stent previamente implantado com velocidade de 3,6m/s estimando gradiente instantâneo máximo de 53mmHg com extensão diastólica.
Procedimento 2: Catéter Pigtail 5F demonstrando bom resultado tardio, porém com gradiente residual entre a aorta ascendente e a aorta descendente de 42mmHg. O diâmetro interno do stent media 9,5mm de diâmetro (aorta ístmica de 12mm) (Figura 6). Realizado dilatação de stent com balão Z-Med II 14 x 50mm insuflado manualmente (Figura 7). Aortografia com cateter Pigtail 5F demonstrando excelente resultado final com ausência de gradiente através do stent. Observa-se importante ângulo entre a aorta ascendente e sua porção ístmica determinando gradiente de 20mmHg (Figura 8).
Comentários: Apesar de se tratar de lesão segmentar de coarctação de aorta subtotal com presumível maior risco de ruptura, o fato do Sistema Único de Saúde não disponibilizar de stents recobertos fez a equipe optar pela utilização de stent convencional em detrimento do preconizado na literatura para coarctação de aorta grave. Para evitar maior risco de formação de dissecção ou pseudoaneurisma, optou-se pela técnica de dilatação seriada que provoca rotura da íntima que posteriormente pode ser redilatada com mais segurança. O aspecto final tubular com aproximadamente o mesmo diâmetro da porção proximal confirma a hipótese de que a dilatação seqüencial é factível e possui excelente resultado, mesmo na impossibilidade de utilização de stents recobertos para coarctação de aorta grave.
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Institui
o Certificado de Atualização Profissional para os portadores
dos títulos de especialista. 
