RETIRADA DE STENT NÃO EXPANDIDO LOCALIZADO EM ÓSTIO DE CORONÁRIA DIREITA PELA TÉCNICA PERCUTÂNEA

Operador: Hélio Castello, Marcelo Cantarelli, Evandro K.P. Ribeiro, Ricardo Cavalcante, Patrícia T. Silva, Higo C Noronha, Leonardo C. Cambra, Nelson T. Junior.

Instituição: Hospital Bandeirantes (São Paulo)

Histórico Clínico: Paciente I.M., 76 anos, mulher, internada por Síndrome Coronariana Aguda (Angina instável). ECG admissional evidenciava ritmo sinusal, sem alterações significativas de segmento ST ou onda T. Foi medicada com AAS, clopidogrel, Heparina de baixo peso molecular, estatina e nitrato

Angiografia: Foi submetida a cineangiocoronariografia, que evidenciou Artéria Descendente Anterior (ADA) com irregularidades parietais, Primeiro Ramo Diagonal (Dg1) com lesão moderada no seu terço médio, Artéria Circunflexa (ACX) com irregularidades parietais (Figura 1), Artéria Coronária Direita (ACD) tortuosa, moderadamente calcificada com lesão grave (70%) no óstio, lesão discreta (20%) no terço médio e lesão grave (80%) no seu terço distal e Ramo Descendente Posterior direito (DPD) com lesão moderada (50%) no óstio (Figura 2).

ACE	ACD

Procedimento: Utilizado o acesso femoral direito, introdutor 6F, cateter JR 3,5, fio-guia 0,014 extra-suporte (Boston Scientific) para ultrapassar as lesões da ACD. Foi tentado inicialmente, o avanço do stent 3,0 x 12 mm modelo Liberte (Boston Scientific) para tratamento da lesão distal, porém não houve sucesso por impossibilidade de ultrapassar segmento com grande tortuosidade e calcificação no terço médio. Após algumas tentativas, a paciente iniciou quadro de angina e foi observada piora do fluxo pela ACD. Por isso, foi utilizado o stent 3,0 x 12 mm (o mesmo que seria usado no terço médio) para tratamento da lesão ostial (Figura 3). Obtido sucesso angiográfico. Nova tentativa de avanço de um segundo stent, 2,5 x 8,0 mm modelo Vision (Abott) para tratamento da lesão distal, sem sucesso, também por dificuldade de cruzar o segmento do terço médio. Utilizamos, então, um cateter balão 2,5 x 6,0 mm modelo Sprinter (Medtronic), que foi avançado com facilidade pelo terço médio, para pré-dilatação da lesão distal (Figura 4). Foi utilizado um segundo fio extra-suporte objetivando facilitar o acesso do stent ao leito distal de ACD. Apesar disso, não conseguimos o avanço da prótese (também por dificuldade de cruzar o terço médio). Ao recolher o stent para fora do introdutor, observamos que o mesmo não se encontrava mais sobre o balão. Angiografia realizada neste momento evidenciava imagem sugestiva de dissecção no terço médio (Figura 5). Foi utilizado um balão 2,5 x 6,0 mm Sprinter (Medtronic) através do primeiro fio guia objetivando “amassar” o stent que provavelmente estava retido no terço médio. Persistindo ainda a imagem de dissecção, optamos pelo implante de um terceiro stent (2,5 x 15mm modelo VISION) no terço médio (Figura 6). Como ainda havia lesão residual no terço distal, optamos pelo implante do stent 2,5 x 12 mm Vision (Abott)(Figura 7). Coronariografia final evidenciava sucesso angiográfico (Figura 8).

STENT	BALÃO	DISSECÇÃO	STENT
STENT		RESULTADO

A paciente recebeu alta hospitalar, e após 15 dias, foi re-internada com novo quadro de angina instável. Foi submetida a nova cineangiocoronariografia que , de maneira inesperada, mostrou a presença de corpo estranho, compatível com imagem de stent não expandido com sua porção distal aderida ao stent implantado no óstio da ACD e sua porção proximal livre para a aorta (Figura 9)(imagem não visualizada na última coronariografia pós intervenção em ACD). O stent implantado previamente no terço distal não foi visualizado. Os stents no óstio e terço médio de ACD apresentavam resultado mantido. Não foram observadas diferenças significativas no aspecto angiográfico da ADA, ACX e ramo DPD. Foi optado, então, pela retirada do stent não expandido. Utilizado acesso femoral esquerdo, introdutor 7F, cateter JR 3,5 7F, passado fio 0,014 para o leito distal da ACD (fortuitamente, o fio passou facilmente através das malhas do stent que seria retirado. Isso conferiu maior segurança à manobra de retirada, diminuindo significativamente as chances de embolização da prótese). Foi retirado o fragmento do stent pela técnica do laço com cateter Snare sem maiores dificuldades. O mesmo foi extraído pelo introdutor femoral também sem maior resistência. (Figuras 10, 11, 12). Coronariografia final mostrava ACD sem lesões obstrutivas angiograficamente significativas, com stents pérvios e fluxo TIMI3 (Figura 13).

STENT ÓSTIO	RETIRADA 1	RETIRADA 2	STENT RETIRADA	ANGIOGRAFIA FINAL

Resultados / Conclusões: Esse caso demonstra um evento raro, a dissociação do stent do seu sistema de liberação. Caso semelhante foi relatado pelo colega Dr.Murillo Kenji recentemente neste site, em que houve essa dissociação após a tentativa de recuo do stent para dentro do cateter. No caso que apresentamos aqui, a perda do stent provavelmente ocorreu por dois mecanismos diferentes: o primeiro, na tentativa de avanço e recuo do stent através de um segmento calcificado e tortuoso e o segundo, na tentativa de passagem de um stent através das malhas de outro (aquele localizado no óstio). Também neste caso, foram utilizados dois mecanismos para tratamento da perda dos stents. Para o primeiro, foi realizada a técnica de amassá-lo contra a parede do vaso, utilizando para isso, um outro stent. Pelo risco de complicações com a retirada (dissecção, perfuração), essa foi a técnica escolhida. É uma técnica rápida e segura. Para sua realização, foi necessário que um segundo fio guia não atravessasse as malhas do stent “perdido” (o que dificultaria a passagem de um balão ou de um stent). O segundo stent foi avançado e liberado de forma que amassou o primeiro contra a parede do vaso. A outra técnica utilizada nesse caso foi a retirada da endoprótese utilizando um cateter específico (Snare). Essa foi a opção escolhida, haja visto que a paciente encontrava-se estável e o stent apresentava-se em localização crítica (óstio de ACD), projetando-se para a aorta, estando sob risco de embolização.

Comentários: Antes da utilização do stents nas angioplastias, a perda do instrumental nesses procedimentos era um evento menos frequente (0,2% em algumas séries), e consistia, majoritariamente, na perda de fragmentos de fios guias. Com o desenvolvimento dos stents, a incidência desses eventos se elevou (a até 8%), principalmente pela forma como esses dispositivos eram montados: requeria-se que o operador pressionasse o stent sobre um balão antes da sua liberação. Após o advento dos stents pré-montados, a incidência de perda dos mesmo declinou para aproximadamente 1%. Deparamo-nos, nesse caso, com uma situação comum: a dificuldade na visualização do stent através da coronariografia. Isso pode ocorrer tanto pela pouca opacidade da prótese quanto pela presença de intensa calcificação coronária. Assim, a ultrassonografia intra-coronária pode ser um recurso útil na sua localização. Pudemos também revisar possíveis mecanismos de perda de stents, assim como técnicas de intervenção nessas diferentes situações. Embora a perda do stent possa não conferir risco maior ao paciente, em alguns casos pode levar a complicações graves, como necessidade de cirurgia cardíaca de urgência, trombose coronariana e infarto, evento cerebrovascular embólico e morte.

Potenciais Conflitos de Interesse: Declaro não haver conflitos de interesse

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Enviado por EVANDRO KARLO PRACCHIA RIBEIRO 17/09/2009 às 17:51
Caro Dr. Marcelo Lemos Ribeiro. Primeiro gostaria de agradecer seus comemtários. Venho esclarecer que na verdade foram 02 os stent perdidos. O primeiro foi ao tentar cruzar o terço médio da ACD, que apesar de não apresentar à coronariografia estenose crítica, tinha moderada calcificação parietal. Estávamos com fio guia 0,014 extra suporte e mesmo assim o stent não ultrapassou o segmento calcificado; passamos, então, outro fio guia 0,014 extra suporte e mesmo assim não houve sucesso. Ao retirar o stent vimos que o mesmo não estava montado sobre o cateter balão. À coronagriografia após tal ocorrência foi observado dissecção no terço médio, a qual interpretamos poder ser decorrente de stent perdido e não expandido no segmento calcificado. Optamos por "amassar" esse stent na parede do vaso com o implante de outro stent, procedimento feito com sucesso e com rersolução angiográfica da dissecção. Após esa ocorrência, tratamos ainda a lesão alvo do terço distal com o implante de outro stent com bom resultado angiográfico final., apesar de não identificar com precisão a imagem do stent expandido sob a lesão do terço distal logo após o final do procedimento. Porém, após 15 dias, quando a paciente realizou outro cateterismo, foi observado imagem de stent não expandido aderido ao stent da região ostial. Achamos que esse stent foi àquele que teria sido implantado no terço distal (último stent que foi "implantado") pois não conseguimos identificar com precisão a imagem de stent expandido no terço distal nesse cateterismo, sendo que os outros stents estavam bem evidentes. Concordo que manobras excessivas de cruzar a lesão ou segmento calcificado pôde ter contribuído para tal ocorrência. Mesmo com dois fios 0,014 extra support não conseguimos cruzar o segmento médio calcificado, apesar de não ter estenose crítica, para tratar a lesão alvo do terço distal. Fato interessante, é que o segundo stent que foi implantado conseguiu ultrapassar o segmento calcificado, mesmo sendo de maior extensão que o primeiro stent perdido. Fato também interessante é que o último stent perdido, àquele que estava aderido ao stent ostial, era também de menor diâmetro e menor extensão do que o stent do terço médio, que por sua vez conseguiu cruzar o stent da região ostial. Durante o ato, não houve dificuldade de descer com o stent para tratar a lesão do terço distal e mesmo assim, 15 dias mais tarde, observamos que esse estava preso junto ao stent ostial. Quanto ao cateter guia, pelas imagens e pelas fotos aqui apresentadas, observamos que estava em posição coaxial com o óstio da ACD e dentro do stent implantado no óstio da ACD.
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Enviado por MARCELO LEMOS RIBEIRO 17/09/2009 às 14:16
Prezados colegas, Não ficou claro a meu ver se vocês perderam um ou dois stents neste procedimento, mas o fato a ser considerado é que existem manobras especificas para evitar este pesadelo, como ao encontrar resistência na passagem de um stent, não forçar a todo o custo, realinhar cateter guia, fio guia e a prótese e sobretudo ao executar a retirada, antes retirar o cateter guia do òstio de forma a não haver um ângulo entre a protese e o cateter guia, para que este não seja retido na borda do cateter guia durante o processo.
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