Fechamento de CIV pós-IAM por via percutânea.

Operador: Marcelo Sabedotti, Paulo Machado e João Manica.

Instituição: Hospital Unimed Nordeste – Caxias do Sul / RS

Histórico Clínico: Paciente masculino, 70 anos, com história prévia de diabetes não insulino dependente, dislipidemia, hipertensão e cirurgia de revascularização miocárdica eletiva há dois anos por lesão em tronco de coronária esquerda sendo implantados um enxerto de artéria mamária interna esquerda para artéria descendente anterior e ponte de safena para ramo marginal da circunflexa, apresentou síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, de alto risco. O ECG demonstrava isquemia subepicárdica ínfero-lateral e lateral alta e os exames laboratoriais troponina T de 0,58 (níveis normais até 0,03).

Ao exame físico foi auscultado sopro holossistólico com frêmito em todo o pré-córdio e não observava-se sinais clínicos e radiológicos de insuficiência cardíaca esquerda. O paciente apresentava-se estável do ponto de vista hemodinâmico (PA 120x60mmHg e FC 90bpm) sendo encaminhado para estratificação invasiva precoce.

A cineangiocoronariografia (fig 1,2,3) evidenciou lesão subtotal de tronco de coronária esquerda, descendente anterior ocluída proximal (mamária pérvia com enchimento completo da coronária e primeiro ramo diagonal), circunflexa dominante, primeiro ramo marginal com lesão subtotal na origem, ponte de safena para este ramo marginal pérvia e oclusão do último ramo marginal.

Figura 1	Figura 2	Figura 3

Figura 4

Coronária direita com trajeto curto e fino sem lesões significativas. Ventriculografia em oblíqua esquerda com inclinação cranial evidenciando comunicação interventricular no septo inferior e função sistólica do VE preservada. Pelo risco de uma segunda cirurgia foi optado por angioplastia com stent farmacológico eluído com zotarolimus no tronco da coronária esquerda em direção à circunflexa (fig 4), uma vez que a artéria descendente anterior apresentava-se protegida pelo enxerto de mamária, procedimento o qual obteve-se sucesso e programado fechamento percutâneo da CIV para o dia seguinte.

Realizada ecocardiografia transtorácica que evidenciou CIV no septo muscular na sua porção inferior com diâmetro de 11mm e pouca repercussão hemodinâmica. Ventrículo esquerdo aumentado com FE55% e acinesia inferior.

Figura 5	Figura 6

No dia seguinte, quatro horas antes do fechamento da CIV, o paciente evoluiu com sudorese, desconforto torácico e hipotensão (PA 70x40 mmHg), melhorando parcialmente com volume e analgesia. Realizado acompanhamento com ecocardiograma transtorácico que demonstrou aumento do diâmetro do defeito de 11mm no dia anterior para 22mm no momento do procedimento, com bizelamento do defeito e escavação posterior até o plano da válvula tricúspide. Conforme observado nas figura 5 e 6 percebe-se desalinhamento do septo na projeção 4 câmaras e fluxo de contraste preferencial para a artéria pulmonar.

Figura 7	Figura 8

A tentativa de oclusão percutânea da CIV foi realizada pela técnica habitual, através de alça artério-venosa com auxílio de corda guia hidrofílica, da veia femoral direita e da artéria femoral esquerda. Foi posicionada bainha “Flexor 11F” anterogradamente pelo defeito, até a aorta ascendente ( fig 7 e 8). Optado por fechamento da CIV com prótese Amplatzer 24mm, adequadamente posicionada no defeito, de acordo com o controle ecocardiográfico e angiográfico. liberada sem intercorrências, com fluxo de contraste residual apenas através da prótese, com melhora hemodinâmica imediata do paciente. A utilização de bainha aramada longa foi fundamental a fim de se permitir migração do dispositivo até o septo interventricular.

Observa-se após liberação da prótese na ventriculografia esquerda (fig 9, 10 e 11), fluxo E-D somente através do dispositivo, fenômeno este que deve apresentar diminuição progressiva. Poderia ter sido realizado medição com balão “sizing”. Entretanto, o mal estado do paciente e sua incapacidade hemodinâmica de tolerar manobras através da válvula tricúspide acabaram por determinar a rápida escolha e liberação urgente do dispositivo.

Figura 9	Figura 10	Figura 11

Após o procedimento o paciente permaneceu assintomático. Apresentou melhora do quadro hemodinâmico, tendo alta da unidade de terapia intensiva em três dias e para casa no quinto dia após o procedimento, em esquema antiplaquetário duplo.

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Enviado por MARCO TULIO ZANETTINI 26/02/2010 às 20:56
Parbéns pelo pioneirismo nacional!! É de colegas ousados e arrojados como vocês que precisamos para fazer crescer ainda mais a nossa cardiologia intervencionista.
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Enviado por MARCELO LEMOS RIBEIRO 22/02/2010 às 17:06
Parabéns pelo procedimento e resultado, considerando que estes pacientes tem alta mortalidade mesmo com o tratamento de escolha tradicional que é a cirurgia.
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