IAM com grande carga de trombo .Uso associado de cateter de aspiração, inibidor GPIIbIIIa e filtro de proteção distal

Operador: João Eduardo Tinoco De Paula, Antonio Carlos Botelho Glaucio Mozer,Sergio Maranha e Ana Paula Scher

Instituição: Unicores Linhares-Es

Histórico Clínico: NC, 63 anos, diabético não insulino dependente e hipertenso , foi transferido para a unidade com quadro de IAM inferior e delta t de 10h. Foi feito o uso de AAS 300mg, IECA, nitrato EV, atenol 50mg, heparina EV, sinvastatina 40mg e dose de ataque de 600mg de clopidogrel na chegada ao nosso centro.

Angiografia:Realizado cineangiocoronariografia por via radial com introdutor 6f que mostrou coronária direita ocluida no terço proximal para médio. DAe CX com irregularidades.circulação colateral grau I-II para CD. VE não realizado.

Procedimento: Posicionamos cateter terapêutico Terumo Heartrail II JR 3.5, sendo ultrapassada a lesão com corda guia Runthrough intermediária. Realizamos a passagem do cateter de aspiração de trombos Export (Medtronic). Após a passagem do cateter por 3 vezes, com a retirada de grande quantidade de trombos (foto), foi evidenciada na angiografia de controle a presença de grande carga de trombos em um segmento extenso da CD. Optamos por iniciar o uso de Agrastat e pela utilização do filtro de proteção distal EZ (Boston Scientific).  Após o posicionamento do filtro, realizamos o implante de stent Liberte 4.0x32mm , realizado com sucesso e sem lesão residual, sob pressão de 15 atms. Porém, no controle angiográfico foi observada grande quantidade de trombos no filtro, e com distúrbio de fluxo. Optamos pela passagem novamente do Export e retiramos o filtro posteriormente, que mostrou grande quantidade de trombos no seu interior. Angiografia de controle mostrou fluxo coronário Timi 3 e com bom blush miocárdico.

Resultados / Conclusões: Angiografia de controle pós procedimento mostrou sucesso, sem distúrbio de fluxo após o implante do stent.

Comentários: O tratamento do IAM ainda se mostra um desafio a ser vencido, principalmente nos casos com grande carga de trombos, o que leva a distúrbios de fluxo por tromboembolismo para micro circulação em torno de 25% dos casos. Com a introdução de novos dispositivos mecânicos (cateteres de aspiração e filtros de proteção distal) e farmacológicos (inibidores GP IIb/IIIa),  o uso concomitante dos instrumentais ainda não foram testados de forma conjunta. Quando analisados isoladamente, os filtros não demonstraram benefício de rotina no estudo Emerald. O uso de cateteres de aspiração manual de trombos mostraram benefícios no estudo TAPAS, com melhora do blush e resolução do segmento ST. Após a utilização do dispositivo com sucesso parcial na extração de trombos, a angiografia mostrava ainda uma carga de trombos importante no terço médio da CD. Porisso, optamos pelo uso concomitante de Agrastat e filtro de proteção distal antes do implante do stent, o que se mostrou muito eficaz por conter grande quantidade de trombos no filtro e não sendo observado distúrbio de fluxo ao fim do procedimento.

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Enviado por MARCELO LEMOS RIBEIRO 16/03/2010 às 13:02
O dispositivo de aspiração algumas vêzes tem excelente resultado, mas em outras,como nesse caso, provoca um resultado angiográfico intermediàrio as vêzes pior que o original.Isto se deve provavelmente ao grau de anti coagulação, perfil do dispositivo, que é alto, e efeito `dotter´ do mesmo.Por isso é dificil universalizar seu uso.Temos de usar os guidelines em nosso favor, porém a experiência pessoal e sensibilidade do operador ainda são fundamentais.
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Enviado por FABIO LUIZ 15/03/2010 às 11:59
PARABÉNS,TRABALHÕ EM HEMODINAMICA,COMO CIRCULANTE ADORO VER ESSAS ANGIOPLASTIA, A CORONARIA DIREITA FICOU LINDA,FORA A HABILIDADE E A INTELIGENCIA DE SE PRECAVER DE UM INCIDENTE COMO ESTE.
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Enviado por ALEXANDRE QUADROS 08/09/2009 às 21:08
Joao e colegas, caso muito interessante, parabens e obrigado pela participação! AQ
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Enviado por MARCUS THEODORO 03/09/2009 às 12:54
Parabéns João, bonito e interessante caso! Realmente a presença de uma carga trombótica elevada no sítio da oclusão coronariana em vigência de IAM traz grande risco de insucesso do procedimento por microembolização distal. Lição importante desse caso é que não devemos ter pressa no implante do stent após passagem do guia, uma vez, caso seja preciptadamente implantedo, esse ato pode "sepultar" definitivamente as chances de real recanalização do fluxo coronariano. Acho que devemos "preparar" ao máximo a coronária antes da agressão imposta pelo stent, como, inibidores das glicoproteínas, medicações como adenosina ou verapamil, uso de dispositivos de aspiração de trombos, aumento da dose de heparina, filtros, etc.
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Enviado por LEÔNIDAS 29/08/2009 às 20:34
Parabens pelo caso clínico! Temos também utilizado cateter para retirada de trombo(cateter Pronto) no infarto e até já tivemos a oportunidade de aspirar um trombo por embolização coronária devida auma vegetação que soltou e migrou para mesma.Mas é um cateter que exige cuidado na sua manipulação.Se a quantidade de trombo for muito grande pode ocluir o sistema e existe o risco de soltar o coágulo e migrar para outra coronária ou para artérias cerebrais .Espero que não tenha tido esta experiência e não sei se ouviu ou leu alguma coisa á respeito. Um abraço!
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