Tratamento de lesão de bifurcação de tronco distal através da técnica de "simultaneous kissing-stents" utilizando-se 2 stents com eluição de everolimus

Confira ao final entrevista com o Dr. Rodolfo Staico acerca do ainda controverso tema de angioplastia de tronco não protegido.

Instituição: Hemodinamicistas de Carabobo - Hospital Metropolitano del Norte

Operadores : Guilherme Attizzani/Ramón Cedeño

e-mail: gfattizzani@hotmail.com

Histórico Clínico: Paciente do sexo masculino, 68 anos, hipertenso e dislipidêmico, apresenta história de angina estável CCS II iniciada há aproximadamente 1 ano para a qual vinha recebendo AAS 200mg ao dia, Atorvastatina 40 mg ao dia, Valsartan 80mg ao dia, Monocordil 20 mg 2 vezes ao dia e Atenolol 25 mg 1 vez ao dia. Há 2 semanas apresentou instabilização do quadro anginoso e foi submetido a cineangiocoronariografia.

Angiografia: A angiografia realizada mostra dominância direita. O tronco da coronária esquerda apresenta-se calcificado, com lesão distal de 80% envolvendo as origens das artérias descendente anterior e circunflexa (foto 01), caracterizando-se uma bifurcação tipo D de Duke ou tipo 1,1,1 pela classificação de Medina. A artéria descendente anterior apresenta lesão de 80% ostial e lesão de 40% em seu terço médio, demais segmentos sem lesões significativas. A artéria circunflexa apresenta em seu óstio lesão de 70% e em seu 1/3 proximal lesão excêntrica de 70 %, demais segmentos com discretas irregularidades parietais difusas. O ventrículo esquerdo apresenta contratilidade global preservada e valva mitral competente. O Syntax Score do paciente foi calculado em 21. Propusemos ao paciente e à sua família tanto o tratamento percutâneo quanto o tratamento cirúrgico, explicando-lhes os riscos e benefícios de ambos. Ao final, optou-se pelo tratemento percutâneo.

Procedimento: Cateterizamos o óstio da coronária esquerda com cateter Vista Brite XB 7Fr (Cordis) e passamos guia Whisper MS (Abbott) 0,014 para ACX e guia ACS Hi Torque(Guidant) MS 0,014 para ADA. Realizamos pré-dilatação de ACX com balão Sprinter (Medtronic) 2,0 x 12mm com 14 atm (foto 02) e pré-dilatação de ADA com o mesmo balão a 12 atm (foto 03). Procedemos então implantes de stents Xience V™ (Abbott) 3,0 x 15mm em ACX com 12 atm e Xience V 3,0 x 18mm em ADA com 12 atm de modo simultâneo, formando uma nova carina (foto 04). Injeção de controle evidencia bom fluxo e ausência de dissecções (foto 05). Finalmente procedemos pós dilatação com “kissing-balloon” com balão Voyager (Abbott) 3,0 x 8mm até 16 atm em ACX e balão Voyager 3,5 x 15mm com 16 atm em ADA (foto 06). Injeção de controle mostra stents bem expandidos, sem dissecções, fluxo final TIMI III em ambas as artérias. Não realizado controle com ultra-som intra-coronário pois não dispomos deste recurso..

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Resultados e Conclusões: Paciente se manteve estável hemodinamicamente durante todo o procedimento, onde foram utilizados 140 ml de contraste. Permaneceu por 1 noite na Unidade Coronariana, assintomático, sem alterações de ECG pós procedimento e sem alterações enzimáticas e de ECG na manhã seguinte ao procedimento, quando recebeu alta hospitalar com AAS 100 mg ao dia, Clopidogrel 75 mg ao dia, Cilostazol 100 mg 2 vezes ao dia, Atorvastatina 80 mg ao dia, Valsartan 80 mg ao dia e Atenolol 25 mg ao dia. Programação de reestudo entre 9 e 12 meses. Manutenção da terapia anti-plaquetária tripla indefinidamente (por no mínimo 1 ano).

Comentários: Realizamos tratamento de lesão distal em TCE em paciente elegível para cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), procedimento considerado como classe III pelas Diretrizes de 2005 da AHA e classe IIB pelas II Diretrizes da SBHCI. Recentemente, diversas evidências têm dado suporte à estratégia adotada neste caso, como recentemente apresentado no TCT 2008 pelo estudo SYNTAX, avaliando o subgrupo de pacientes com doença de TCE, que mostrou taxas equivalentes de mortalidade por todas as causas e de IAM no seguimento de 12 meses quando se compararam pacientes que receberam implante de stent Taxus™ (Boston Scientific) versus pacientes submetidos a CABG. Além disso, os pacientes do primeiro grupo apresentaram taxas significativamente menores de AVE, entretanto, estiveram sujeitos a maiores taxas de novas revascularizações. Quando se comparou o subgrupo de pacientes com Syntax Score (SS) baixo (0-22), como apresentado em nosso caso, os eventos cardíacos maiores no seguimento de 12 meses ocorreram em 13% dos pacientes do grupo CABG vs 7,7% do grupo Taxus (p=0,19), dados que se mantiveram sem diferença significativa (15,5% vs 12,6% respectivamente; p=0,54) entre os indivíduos com SS moderado (23-32). Contudo, nos pacientes cujo SS foi considerado elevado (≥ 33), houve beneficio significativo do grupo CABG quando comparado ao grupo TAXUS quando se consideraram ECM no seguimento de 12 meses (12,9% vs 25,3%; p=0,008). Em relação à escolha do stent farmacológico de 2ª geração com eluição de everolimus, não temos dados robustos acerca de sua utilização neste cenário angiográfico específico mas, recentemente mostrou baixas taxas de trombose, comparáveis às taxas exibidas pelo stent Endeavor ™ (Medtronic) no registro espanhol ESTROFA 2. Além disso, o estudo ISAR-LEFT MAIN também apresentado no TCT 2008, ressaltou os dados de segurança e eficácia comparáveis entre 2 stents farmacológicos de primeira geração no tratamento de TCE não protegido com seguimento de até 2 anos, o que nos leva a concluir, de modo especulativo, que a utilização de um stent farmacológico de segunda geração que já mostrou sua segurança e eficácia em estudos randomizados e registros seja também eficiente e segura para tratar nosso paciente. Finalmente, optamos por utilizar o cilostazol associado à aspirina e ao clopidogrel por tratar-se de lesão complexa com grande área de miocárdio em risco. Essa estratégia (não sustentada pelos sólidos alicerces das vigentes diretrizes) já havia mostrado benefício quando comparada à utilização de aspirina e clopidogrel em alguns estudos com stents convencionais, em diabéticos e recentemente em pacientes submetidos ao implante de stents com eluição de medicamentos no estudo DECREASE, sem aumento nas taxas de sangramentos.

Conflitos de Interesse: Não há

Confira agora a entrevista com o Dr. Rodolfo Staico

1- Dr. Rodolfo à luz das novas evidências, se o sr. tivesse um paciente com syntax score de baixo a moderado com lesão em TCE eligível tanto para cirurgia quanto para tratamento percutâneo qual seria sua primeira escolha?
É importante salientar que a escolha de qualquer terapia não é de exclusividade do médico, devendo ser discutida com o paciente e sua família, expondo os riscos e benefícios das opções terapêuticas, principalmente nos casos onde não haja um consenso na literatura, como nas lesões do TCE. Para a definição do tratamento de lesões no TCE, é fundamental a anatomia: localização no óstio e no corpo do TCE são mais favoráveis do que nas bifurcações, e minha escolha nesses casos é sem dúvida a ICP, baseada nas evidências dos resultados seguros e eficazes, com baixas taxas de RLA nas abordagens ostiais e do corpo. Outras situações onde para mim é inequívoca a indicação da ICP nas lesões de TCE são: pacientes não candidatos à cirurgia de RM, casos de emergência (IAM e complicações de ICP) e TCE protegidos. Já as lesões em bifurcação do TCE (tipo 1-1-1 de Medina) exigem uma análise mais minuciosa, devendo a decisão ser baseada também na experiência do operador em tratar bifurcações. Para minha decisão, o ponto mais importante é a CX: 1) sua importância anatômica, 2) sua angulação com a DA e 3) seu grau de acometimento ostial.

A- se está ocluída, trato o TCE direcionando o stent para a DA. Se é de pequena importância, com pequena área de miocárdio em risco, apenas um fio-guia de proteção é necessário.
B- Se é grande a área em risco, mas com angulação >60º e não há lesão ostial, também apenas um fio-guia para proteção na maioria das vezes é suficiente.
C- Com angulações <60º e/ou pouca doença ostial, kissing balão provisional é minha estratégia de escolha.
D- Já quando há grave acometimento ostial, minha preferência é pelo stent provisional, sendo o implante de dois stents às vezes necessário. Quanto à técnica, minha opção é pelo TAP (''T'' com pequena protusão). São nesses casos que devemos questionar sobre ICP ou CRM, devendo a decisão ser uma preferência também do paciente. Em todos os outros, me parece fácil, exeqüível e segura a ICP eletiva para o TCE não protegido em pacientes também candidatos à CRM.

2- De acordo com as diretrizes da AHA 2005 a angioplastia de TCE é classe III. O sr. acha que essas diretrizes devem ser reavaliadas dadas as novas evidências recentemente apresentadas?
Não tenho dúvida quanto a isso. ICP não deve ser mais considerada como uma contraindicação de tratamento para lesões do TCE, pois as evidências mostram taxas de óbito/IAM semelhantes entra as duas formas de tratamento. A diferença é a ocorrência de AVC mais freqüente na CRM assim como RLA nas ICP. Cabe ao paciente optar por um maior risco de AVC ou por voltar à sala de hemodinâmica para alguns ''ajustes''.

3- O sr. acha fundamental o implante de stent guiado por ultra-som no TCE ou crê que basta uma boa técnica de implante com pós dilatações intra-stent com altas pressões orientada apenas pela angiografia?
Antes do US, uma boa técnica de implante de stent deve SEMPRE ser realizada, não apenas com altas pressões, mas talvez mais importante a relação balão/arteria adequada, quer para stents farmacológicos ou não.
O uso do US deve ser individualizado, assim como já fazemos nas ICP noutras localizações. Acho fundamental o seu uso no caso de implante de dois stents, principalmente para a avaliação precisa da boa expansão dos óstios da DA e CX. Nos outros casos, acho suficiente o implante guiado por uma boa angiografia, desde que realizado por operador experiente e que se sinta confortável e seguro do procedimento.

4- Como o sr. seguiria um paciente que recebesse uma angioplastia no TCE? O sr. considera obrigatório um seguimento angiográfico independentemente dos sintomas?
Se voltarmos alguns anos, veremos que faziamos reestudo angiográfico em todos os pacientes que recebessem stent... Até que adquirimos segurança suficiente para abondonar essa estratégia, e atualmente só indicamos para aqueles com sintomas ou testes funcionais positivos para isquemia. Acho que nos casos de TCE, ainda não temos toda a segurança necessária e além disso, como são poucos os casos, gostamos de checar os resultados no médio prazo com angiografia, até mesmo como fonte de publicações. Eu ainda reestudo todos os meus pacientes tratados com stent no TCE, além de submete-los previamente a testes funcionais não invasivos.

5- Qual seria sua conduta em relação a terapia anti-plaquetária pós angioplastia no TCE? O sr. acha que a associação do cilostazol poderia de algum modo ser benéfica nestes indivíduos?
Não faço distinção quanto à terapia antiplaquetária nas lesões de TCE de uma maneira global, ou seja, 1 mês de terapia dupla para os stents não farmacológicos e 12 meses para os farmacológicos. Nos casos de bifurcações (e não só as do TCE) onde foram usados 2 stents e de acordo com o perfil clínico do paciente, um tempo mais prolongado de terapia antiplaquetária dupla está indicado. Ainda não há evidências para terapia tripla nas ICP, portanto o uso de cilostazol não é atualmente indicado. Difícil a identificação, na nossa prática clínica, daqueles pacientes possivelmente resistentes ao AAS e/ou clopidogrel, onde a terapia com o cilostazol ou outro antiagregante seria benéfica. Lembrando que inúmeras pesquisas com novos potentes antiagregantes (prasugrel, ticagrelor, cangrelor, SCH 530348, PRT128, E5555) estão em curso e talvez eles possam acrescentar mais segurança às ICP, diminuindo as taxas de trombose que ainda nos preocupam.