Perfuração coronária tratada com implante de stent recoberto com PTFE.

Operador: Ramón Cedeño Ecarri e Miguel López Hidalgo

Instituição: Hemodinamicistas de Carabobo

Histórico Clínico: Paciente do sexo masculino, 56 anos, tabagista, sedentário, história familiar positiva para doença arterial coronária. Iniciou quadro de dor torácica típica há aproximadamente 3 meses (CCS II). Há 2 dias iniciou com quadro de dor típica em repouso, procurando serviço de emergência. Eletrocardiograma da admissão não mostrava sinais isquêmicos e troponina sérica se mostrou elevada. Feito o diagnóstico de IAM sem supra desnivelamento de ST, evoluindo em Killip-Kimball (KK) I. Foi tratado clinicamente com aspirina, clopidogrel, atorvastatina, metoprolol, enalapril, nitroglicerina e heparina, apresentando melhora da sintomatologia. Solicitada cineangiocoronariografia após 48 horas da admissão.

Cineangiocoronariografia: Coronária direita dominante, sem lesões. Tronco de coronária esquerda de bom calibre e sem lesões. Artéria circunflexa de bom calibre, exibe lesão de 40% em seu 1/3 médio. Artéria descendente anterior exibe oclusão total em seu 1/3 médio. Coronária direita emite circulação colateral grau 2 para artéria descendente anterior. Ventrículo esquerdo exibe hipocinesia discreta em parede ântero-apical. Optado por realizar angioplastia de artéria descendente anterior

Angioplastia: Pela técnica de Judkins, cateterizamos artéria coronária esquerda com catéter EBU 3,5 6Fr (Figura 1), passado guia de angioplastia Whisper 0,014 (Abbott) através da lesão sem dificuldades e realizada pré-dilatação com balão Voyager (Abbott) 2,0 x 15mm (Figura 2). Após obtenção de fluxo distal, foi posicionado um stent com eluição de paclitaxel 3,0 x 28 mm sob a lesão e insuflado a 10 atm (Figuras 3 e 4). Realizada pós-dilatação intra-stent com balão Voyager 3,0 x 12 mm a 14 atm (Figura 5). À injeção de controle (Figura 6), nota-se perfuração de artéria descendente anterior grau III de Ellis (extravasamento de contraste por orifício maior que 1 mm). Imediatamente realizou-se reversão da heparina com protamina e optou-se realizar insuflação prolongada do balão Voyager 3,0 x 15 mm (Figura 7) por 15 minutos (balão de perfusão não estava disponível para utilização). Paciente manteve-se estável hemodinamicamente durante todo o procedimento. Ecocardiograma transtorácico realizado na sala de hemodinâmica mostrava derrame pericárdico discreto, sem sinais de restrição diastólica. Após desinsuflação do balão, nota-se que permaneceu o extravazamento de contraste (Figura 8), motivo pelo qual optou-se pelo implante de stent recoberto com PTFE (Figura 9; Jostent 3,0 x 16 mm, Abbott) com 14 atm (pressão mínima recomendada pelo fabricante), obtendo-se êxito na correção da perfuração, contudo mantendo fluxo distal TIMI I, mesmo após infusão de adenosina intracoronária (Figuras 10 e 11). Ecocardiograma realizado na UTI mostrava derrame pericárdico discreto, sem restrição diastólica. Paciente teve boa evolução, mantendo KK I e recebeu alta no quinto dia de internação. Ecocardiograma da alta manteve discreto derrame pericárdico, sem sinais restritivos e hipocinesia discreta em parede ântero-apical, com fração de ejeção de 57%.

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4
Figura 5	Figura 6	Figura 7	Figura 8
Figura 9	Figura 10	Figura 11

Ponto de Vista: A perfuração coronária é uma entidade rara, contudo, como demonstrado por Ellis et al (Circulation. 1994;90(6):2725-30), pode levar a desfechos adversos graves como tamponamento cardíaco (63%), IAM com supra de ST (15%) e morte (19%). Alguns fatores como o uso de técnicas ateroablativas, superdimensionamento de balões e stents, presença de calcificações e tortuosidades aumentam a probabilidade de sua ocorrência. Além disso, é importante o cuidado com a extremidade distal do fio guia, já que em boa parte das vezes (50%; J Invasive Cardiol. 2004;16(6):257-301) ela é a responsável por esta temida complicação. O tratamento constitui-se em reversão imediata da heparina com protamina e insuflação prolongada com balão de perfusão, monitorizando-se constantemente os sinais vitais e avaliando a possibilidade de tamponamento cardíaco. Além disso, o uso de stents recobertos, a utilização de “coils” ou infusão de trombina através do balão previamente citado constituem-se ferramentas adicionais para o tratamento em caso de falha das medidas inicias. No caso relatado, revertemos imediatamente a heparina e utilizamos um balão convencional, já que o balão de perfusão encontrava-se indisponível. Apesar disto, o extravasamento de contraste persistia, sendo optado pelo implante de um stent recoberto. Ao final, paciente apresentou resolução completa da perfuração, entretanto, houve deterioração do fluxo distal ao stent, não revertida com uso de adenosina. Mesmo assim, o paciente exibiu boa evolução, provavelmente pelo suprimento sanguíneo para o território da artéria descendente anterior via circulação colateral da artéria coronária direita.

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Enviado por MARCELO LEMOS RIBEIRO 16/03/2010 às 12:52
O desfecho foi satisfatório pois não houve tamponamento e o paciente teve evolução favorável. Entretanto, se há disponibilidade do stent recoberto, este poderia ter sido utilizado primariamente, evitando a oclusão do vaso, que foi provocada pela oclusão proposital com balão + reversão da heparinização.Perder a posição distal da guia também foi um ponto relevante no desfecho angiográfico.
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