Técnica do balão para retirada de stent embolizado do tronco de coronária esquerda

Operador: Giancarlo Rabelo, Carlos Campos, Carlos Renato Miranda, Augusto Lima Filho.

Instituição: Hospital Ibiapaba/CEBAMS – Barbacena – MG

Quadro Clínico: Paciente MCF, 64 anos, sexo feminino com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia. Refere que nos último mês vinha apresentando precordialgia aos esforços que progrediu para dor em repouso no momento da internação. Seu ECG evidenciou inversão de T em parede lateral. Os marcadores de necrose miocárdica foram negativos para infarto agudo do miocárdio. No entanto, pelas características clínicas da dor foi optado por estratificação invasiva.

1. Cinecoronariografia (Figura 1): A coronária direita apresenta lesões importantes em seus terços médio e distal (figura 1 A e B). A artéria descendente anterior apresenta placa moderada em seu terço médio (Figura 1D) e a artéria circunflexa (CX) exibe lesão grave em sua porção inicial, com uma imagem negativa, sugestiva de trombo. Além disto, a CX apresentava processo aterosclerótico que se extendia pelo seu terço médio. Pela alteração eletrocardiográfica e a complexidade angiográfica da lesão foi optado por intervenção na artéria circunflexa, interpretado como sendo a lesão culpada.
2. Tentativa inicial do implante do stent (figura 2): A via de acesso escolhida foi a femoral com cateter Voda 7F. Foi realizada pré-dilatação com balões 2,5x15 e 3,0x20mm em terço proximal da artéria circunflexa (Figura 2B). Como não houve sucesso no implante do stent, por impossibilidade de cruzar a lesão, foi utilizado fio guia adicional extrasuporte pela técnica de “buddy wire” (Figura 2C). Ainda assim, não houve sucesso em cruzar a lesão com um stent 3,0x22mm, resultando em sua embolização no tronco da coronária esquerda (Figura 2D – setas).
3. Retirada do stent embolizado (Figura 3):  Passamos balão 1,5x15mm, sobre o fio guia,  através do stent não expandido localizado no tronco da coronária esquerda e insuflamos o balão distalmente ao stent (Figura 3A). Tracionamos então o balão expandido (Figura 3B e C) e conseguimos retirar o stent para dentro do cateter guia (Figura 3D).
4. Implante do Stent (Figura 4): Após sucessivas e progressivas dilatações com balão não complacente 3,0x20mm a elevadas pressões, conseguimos implantar um stent 3,0x28mm, obtendo resultado final satisfatório.
   

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4

Discussão: Esta complicação ocorre, principalmente, pela associação de tortuosidade coronária e calcificação acentuada com incapacidade do stent em  cruzar a lesão. Nestes casos, o stent deve ser retirado gentilmente do leito coronariano buscando uma posição coaxial do cateter com a origem da coronária e a endoprótese. No entanto, em algumas situações como no caso acima, a extremidade distal do stent pode se fixar à porção inicial da estenose e sua tração, mesmo que cuidadosa, causar a embolização da prótese. A técnica de retirada do stent com o balão, descrita previamente por Tach Nguyen, deve ser utilizada com balões de muito baixo perfil e somente em seguimentos coronários de grande calibre que comportem a movimentação do balão insuflado, no caso descrito foi o tronco da coronária esquerda.

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Enviado por ANDRE FEIJO 27/10/2009 às 09:40
Tenho adotado como rotina em casos semelhantes o implante de stents 2,25/20 ou 2,5 mmx16mm, para a garantia do implante e depois chegar ao diametro esperado atraves da pós -diltação. Caso necessário usar mais um stent para completar o comprimento da lesão. Esses stents com essas medidas, na minha experiência, permitem um maior navegabilidade em situações hostis garantindo um sucesso imediato maior. parabéns pela solução do caso
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Enviado por MAURICIO CAVALIERI MACHADO 16/10/2009 às 21:09
Muito bem Giancarlo. Grave complicação resolvida de maneira muito satisfatória! Parabéns. Outra solução possivel em caso de stents "perdidos" na circulação coronariana é o implante de outra prótese esmagando a primeira na parede como se fosse um "crush", mas que no caso descrito não seria possivel. PS: Qual a marca do stent usado? Foi o unico material não descrito.
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