Métodos diagnósticos de enfermidade arterial coronária obstrutiva: angiotomografia ou angiografia invasiva?
Operador: Luiz Alberto Mattos e Luciano Pessoa
Operador Convidado: Guilherme Attizzani
Instituição: Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio
Histórico Clínico: Paciente masculino, 60 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, ex-tabagista (parou há 14 anos) e IAM prévio há 14 anos. Foi submetido a 2 cirurgias de revascularização do miocárdio, sendo a última delas há 7 anos. Faz uso de AAS, Sinvastatina, Losartan e Atenolol. Pratica atividade física regularmente (natação 3 vezes e caminhada 2 vezes semanais) sem sintomas associados. Mantém dieta balanceada, níveis tensionais e de colesterol controlados. Solicitada angiotomografia de coronárias por seu médico tratante como controle rotineiro para avaliação de permeabilidade dos enxertos (classe IIa pelas I Diretrizes Brasileiras de Ressonância e Tomografia Cardiovascular), que mostrou lesão grave em 1/3 distal da ponte de safena Ao-Mg (Figuras 1-4), motivo pelo qual foi solicitada uma cineangiocoronariografia.
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| Figura 1 |
Figura 2 |
Figura 3 |
Figura 4 |
Descrição da angiografia arterial coronária:
Ponte de safena Ao-CD: Pérvia, sem lesões. Leito nativo sem lesões significaticas (Figura 5).
Enxerto livre de mamária direita-DA: Pérvio, sem lesões. DA nativa exibe oclusão total em seu 1/3 distal (Figura 6).
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| Figura 5 |
Figura 6 |
Ponte de safena Ao-Mg: Ectásica, exibe lesão de 30-40% em seu 1/3 distal. Leito nativo isento de ateromatose significativa (Figuras 7-9)
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| Figura 7 |
Figura 8 |
Figura 9 |
Evolução: Dado o resultado da angiografia, optamos por não tratar a lesão e dar alta ao paciente com orientação de manter medicações e práticas habituais de atividade física. Segue assintomático
Comentários: Apesar de tratar-se de um exame não invasivo, a dose efetiva de radiação média em um tomógrafo de 64 colunas de detectores é de 6,9 a 11,1 mSv, representando em torno de 4 a 5 vezes mais que uma angiografia invasiva convencional (2,1 mSv para homens e 2,5 mSv para mulheres). Recente estudo conduzido em população norte-americana (N Engl J Med. 2009; 361:849-857) mostrou que os exames tomográficos são responsáveis por 75,4% dos efeitos cumulativos da radiação e que 81,8% dos indivíduos submetidos a eles, o fizeram em caráter ambulatorial. Adicionalmente, ressaltou que aproximadamente 20% dos pacientes estudados receberam ao longo de um ano, doses moderadas de radiação (>3 a 20mSv). Na avaliação de indivíduos sintomáticos com suspeita de doença arterial coronária, utilizando-se tomógrafos de 64 colunas de detectores, observou-se boa acurácia, contudo, os valores preditivos positivos foram de 91% e os negativos de 83%, levando os autores a concluirem que este método de imagem não deve substituir, de modo rotineiro, a angiografia invasiva (N Engl J Med. 2008;359:2324-36). Portanto, embora a angiotomografia de coronárias tenha apresentado evolução pujante nos últimos anos, com a introdução de aparelhos de 64 e mais recentemente de 256 e 320 colunas de detectores, reduzindo o tempo de apnéia, diminuindo a quantidade de radiação e melhorando a capacidade de avaliação dos segmentos estudados, devemos ter em mente que a angiografia invasiva segue sendo o método padrão-ouro no diagnóstico da enfermidade arterial coronária obstrutiva. Deste modo, é mandatório sermos cautelosos ao optarmos por um dos métodos diagnósticos, calculando a probabilidade do paciente efetivamente apresentar doença arterial coronária obstrutiva através de escores de risco, bem como avaliar criteriosamente os sintomas relatados, a fim de evitar exposições exacerbadas à radiação, bem como à sobrecarga de contraste iodado.
Conflitos de Interesse: Não há
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Institui
o Certificado de Atualização Profissional para os portadores
dos títulos de especialista. 
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