Histórico Clínico: J.S.W., 3a 9m diagnóstico fetal de Defeito do septo atrioventricular completo com dominância direita e dupla via de saída do ventrículo direito, realizou bandagem da artéria pulmonar com 2m de vida e cirurgia de Glenn + ligadura do tronco da artéria pulmonar com 1 ano e 2 meses. Com 3 anos e 9 meses de vida foi submetida a derivação cavo pulmonar total (Fontan) com conduto extra-cardíaco (Tubo de Dacron de 20mm de diâmetro). Evoluiu no pós-operatório imediato com sinais de baixo débito importante necessitando de inotrópicos, insuficiência renal aguda e sepse. No segundo dia de pós-operatório, realizou ecotransesofágico que suspeitou de imagem ecodensa no interior do tubo que poderia se relacionar a trombo, porém a velocidade no conduto e na anastose eram normais. A paciente evoluiu com derrame pleural à esquerda persistente e ascite refratária ao tratamento medicamentoso. O ecotransesofágico foi repetido no vigésimo dia de pós-operatório devido ao quadro clínico inalterado e demonstrou desproporção entre veia cava inferior (VCI) e conduto c/ área de estreitamento na anastomose, não visualizando adequadamente fluxo distal à anastomose VCI-Tubo. Encaminhado à cateterismo cardíaco.

Procedimento: Punção Femoral direita 6F. Realizado inicialmente angiografia com cateter Pigtail 6F na anastomose da veia cava inferior com o conduto demonstrando obstrução completa do fluxo no conduto imediatamente acima das veias hepáticas (Figura 1)

A passagem através do conduto demonstrou a perviedade do mesmo e a injeção com catéter MultiTrack evidenciou extensa formação trombótica no interior do conduto (Figura 2)



Optado, então por realizar recanalização do conduto extracardíaco de Fontan com implante de stent CP 8 ZIG 39mm montado em balão ZMedII 15 x 40mm de diâmetro com normalização do fluxo através do tubo sem gradiente residual(Figuras 3 e 4)



Seguimento: A paciente teve melhora imediata da ascite e do derrame pleural com melhora da função renal. Teve alta com anticoagulação oral e clopidogrel (utilizado por 6 meses). Realizou ecocardiograma transtorácico após 9 meses que demonstrou stent adequadamente posicionado no tubo de Fontan com fluxo laminar em seu interior sem evidencia de trombos. Glenn sem estenoses ou distorções com fluxo laminar e trifásico. Função sistólica da câmara principal preservada, além de radiograma de tórax normal (Figura 5)



Discussão: Obstrução de conduto extra-cardíaco em pacientes pós-operatório de cirurgia de Fontan é uma situação incomum que requer tratamento precoce. A paciente em questão se encontrava em quadro de derrame pleural e ascite refratários, além de insuficiência renal aguda em diálise peritoneal. A literatura é pobre em relação à dilatação de condutos extra-cardíacos. A dilatação com balão é eficaz, porém, com alto índice de recidiva. O implante de stent é uma boa alternativa à necessidade de reoperação e a escolha pelo stent recoberto se fez pela extensa trombose presente no conduto e o risco de desprendimento dos trombos e embolização para árvore pulmonar.