Uso de trombolítico local de forma contínua no tratamento da Trombose venosa periférica

Autores: Eduardo Vieira, Vinicius Pena Cária, Edmur Carlos Araújo

Instituição: Hospital do Coração do Brasil

Quadro Clínico: Paceinte SMP, 22 anos, com história de edema e dor em MIE, com inicio há cerca de 5 dias. Negava história de trauma local, dispnéia ou história de TVP prévia. Negava uso de ACO ou história familiar de TVP. Ao exame paciente encontrava-se em BEG, corada, hidratada, eupneica, acianótica. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdome apresentava-se flácido, sem visceromegalias. Membro inferior esquerdo apresentava edema ++/++++ em perna e coxa, com discreta cianose em pododáctilos, sendo solicitado doppler venoso que evidenciou a presença de trombose em veia ilíaca comum e esterna esquerda. Exames laboratoriais normais. Face à gravidade do caso foi levantada a hipótese da infusão local de trombolítico, no próprio trombo, de forma contínua, com o objetivo de um tratamento mais agressivo. Foi realizado a punção da veia femoral comum esquerda, guiada pelo ecodoppler venoso e posicionado um catéter multiperfurado no local sendo administrado inicialmente um bolus de 10mg de Alteplase, seguido pela infusào continua de 2mg/h nas primeiras 24horas, com aumento para 3mg/h nas 24h subsequentes, não sendo observado fator compressivo na luz venosa. Controle angiográfico foi realizado a cada 24horas. Na figura 1, podemos observar a imagem inicial, com grande carga trombótica, impedindo a visualização da artéria ilíaca comum esquerda, pois estava totalmente preenchida com trombo. Na fig.2, podemos observar uma melhora no fluxo, com diminuição da carga trombótica com sua quase normalização (Fig.3), associada a grande melhora clínica da paciente (resolução do edema e da dor).

Fig1. Trombo em artéria iliaca esterna e comum E	Fig 2. Resultado após 24h da infusão de Alteplase	Fig 3. Resultado após 48H da infusão de Alteplase intratrombo

Discussão: A terapia da Trombose Venosa Profunda tem sofrido grandes transformações nas últimas décadas. A terapia padrão com anti-coagulantes visava apenas a não progressão do trombo já instalado, evitando os eventos embólicos, mas sem um impacto importante no trombo em si, nào evitando muitas vezes a ocorrência de complicações como a Síndrome Pós-Trombótica. A terapia trombolítica, por sua vez, visa a resolução do trombo, com o objetivo de restaurar o fluxo venoso, e consequente melhora do quadro clínico. Tal abordagem está indicada nas tromboses venosas proximais, particularmente quando existe o acometimento das veias ilíacas, femorais e poplíteas. As contra-indicações são as mesmas observadas em outros cenários clínicos, como no IAM com supra, por exemplo. As complicações podem ser divididas em maiores(AVCh, necessidade de transfusão) e menores (sangramento peri-introdutor, hematomas no local da punção). As maiores são de ocorrência rara(< 1 %), já as menores podem ser observadas em até 30% dos casos, principalmente o sangramento peri-introdutor.
A terapia abordada neste caso ainda não é muito difundida, mas quando bem indicada, respeitando as contra-indicações ao trombolítico, alcança ótimos resultados, com grande melhora funcional do membro acometido.

Revisor: Alberto Fonseca
Email: albertogtfonseca@terra.com.br