ICP guiada por imagem intravascular versus enxerto de revascularização da artéria coronária para doença do tronco principal esquerdo ou de 3 vasos

Título em inglês: Intravascular Imaging-Guided PCI vs Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main or 3-Vessel Disease Autores: Dr. Lee SY Co-autores: Cho YH, Sung K, Kim WS, Lee SJ, Kwon W, et al. Revisor: Felipe Mateus Teixeira Bezerra Referência: JACC: Cardiovascular Interventions. setembro de 2025;18(17):2077–88.

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O estudo vem tratar de um tema que é a revascularização de pacientes triarteriais ou com doença coronária obstrutiva no tronco da coronária esquerda. A abordagem cirúrgica ainda é o tratamento de escolha em muitos pacientes que contemplam algum destes 2 cenários clínicos, estando de acordo com as últimas diretrizes de doença coronária. Apesar de sua publicação recente, o estudo em sua introdução ainda comenta que o recente estudo FAME-3 que teria avaliado a abordagem com fisiologia na revascularização de triarteriais teria falhado em demonstrar a não-inferioridade. Aqui cabe uma crítica de que este ano no Lancet foram publicados os resultados de 5 anos deste estudo, mostrando que houve um fenômeno interessante de "catch-up" do grupo angioplastia, levando o estudo a atingir o alvo de não-inferioridade quando comparado com a cirurgia de revascularização (CRVM).

O uso da imagem intravascular já comprovou seu impacto inclusive em mortalidade nos estudos prévios, incluindo diversas metanálises. Isso se dá pela propriedade dos métodos (seja ultrassom intravascular ou tomografia de coerência óptica) em permitir ao operador uma otimização do implante do stent, garantindo zonas de aterrisagem saudáveis e expansões ótimas, os quais são os principais preditores de falha do método.  É então razoável que se realize a comparação entre os pacientes recebem tratamento percutâneo guiado por imagem intravascular e os pacientes que recebem revascularização cirúrgica.

Este estudo faz uma avaliação observacional, comparando bases de dados. Foram utilizados dados do ensaio clínico randomizado RENOVATE-COMPLEX-PCI e das coortes: "Institutional PCI registry from Samsung Medical Center (Long-term Outcomes and Prognostic Factors in Patient Undergoing CABG or PCI NCT03870815)", e "institutional CABG registry from Samsung Medical Center (Long-term Outcomes and Prognostic Factors in Patient Undergoing CABG or PCI; NCT03870815)". É importante ressaltar que nas coortes poderiam ser incluídos pacientes com angioplastias realizadas desde 2008 até 2015 e cirurgias de revascularização realizadas de 2001 até 2017. Os dados do RENOVATE COMPLEX-PCI são de 2018 até 2021. Apenas pacientes com uso de stent farmacológicos e de segunda-geração foram considerados para o estudo. Pacientes com choque cardiogênico foram excluídos da análise. 

Foram analisados então um total de 6962 pacientes com doença triarterial ou de tronco de coronária esquerda, sendo 987 pacientes tratados com angioplastia guiada por angiografia, 848 pacientes com angioplastia guiada por imagem intravascular e 5127 pacientes submetidos a CRVM.

Como é habitual neste tipo de estudo, é feito um escore de propensão de pareamento entre os pacientes das diferentes bases de dados para que haja redução de vieses para comparação entre grupos. Na comparação geral entre todos os pacientes submetidos a angioplastia (com ou sem Imagem intravascular), com características semelhantes aos pacientes submetidos a CRVM, nota-se ainda uma superioridade do grupo cirúrgico nos desfechos MACE em 3 anos. Houve um total de 14,2% de eventos no grupo angioplastia e 10% de eventos no grupo CRVM.

Porém, quando feita a análise dos pacientes que receberam tratamento percutâneo guiado por imagem intravascular, com características semelhantes aos pacientes CRVM, há então uma sobreposição das curvas de Kaplan-Meier, sinalizando ao final de 3 anos 9,5% de eventos MACE no grupo angioplastia guiada por imagem e 9,4% de eventos no grupo CRVM, sem adicionar os dados do RENOVATE-COMPLEX-PCI  Das características do procedimento cirúrgico que devem ser ressaltado neste estudo é uma alta taxa de utilização de enxertos arteriais (LIMA em 98% dos casos) e apenas 22% de safenas utilizadas, mostrando técnica cirúrgica contemporânea, porém um aspecto a se observar é uma alta taxa de cirurgia sem uso de circulação extracorpórea (81,4%), o que não necessariamente é uma vantagem estabelecida na literatura.

Nas análises de subgrupo, não foi observada nenhuma população onde pudesse haver diferença de performance de um tratamento sobre o outro. Foram explorados grupos com > ou < 65 anos, de acordo com o sexo, presença de diabetes, doença renal crônica, fração de ejeção > ou < 40%, apresentação em síndrome coronária aguda, especificamente lesão de tronco da coronária esquerda e especificamente grupo de doença triarterial.

Conclusão

O estudo é um gerador de hipótese valioso, pois ainda não temos um grande ensaio clínico randomizado dedicado a comparar apenas angioplastia realizada com imagem intravascular versus a CRVM, especialmente no cenário de doença de tronco de coronária esquerda e da doença multivascular. Naturalmente, o estudo apresenta limitações importantes. Além da heterogeneidade da população incluída em cada braço, e do fato do braço cirúrgico ser unicêntrico, a maior limitação, porém, se trata da não caracterização dos pacientes de acordo com seu SYNTAX Score anatômico, nem quanto ao risco cirúrgico, pois estes seriam aspectos fundamentais para entendermos a real complexidade dos pacientes tratados em cada grupo e podermos traçar um comparativo mais justo entre as terapias.