TAVI em Anatomia Hostil: Tratamento de Válvula Aórtica Bicuspidizada com Grande Anel e Calcificação Severa

Autor(es): Abrahão Afiune Junior, M.D; Leandro Zacarias Figueiredo de Freitas, M.D.; Flavio de Souza Veiga Jardim, M.D.; Jose Silvério Peixoto Guimaraes, M.D.; 

Instituição: Hospital do Coração de Goiás– Goiânia-GO, Brasil.

1. Introdução e Perfil Clínico

O tratamento da estenose aórtica severa em pacientes com anatomia complexa e alto risco cirúrgico exige uma abordagem que transcende as diretrizes convencionais, demandando refinamento técnico e personalização extrema. O caso aqui analisado ilustra os desafios impostos pela convergência de uma anatomia valvar hostil — valva bicúspide com anel extragrande — em um paciente com fragilidade clínica crítica.

O paciente, um homem de 80 anos, apresentava um quadro de insuficiência cardíaca funcional classe IV (NYHA), manifestando congestão pulmonar refratária e dependência de ventilação não invasiva (VNI). O perfil clínico era agravado por comorbidades significativas: bloqueio atrioventricular total (dependente de marcapasso), doença renal crônica em estágio terminal sob hemodiálise, e parâmetros ecocardiográficos que confirmavam a gravidade da estenose: área valvar de 0,9 cm², gradiente de pico de 74 mmHg, gradiente médio de 45 mmHg e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 64%.

Implicações Clínicas Com um STS score de 18%, a mortalidade estimada para uma intervenção cirúrgica convencional era proibitiva. A dependência de hemodiálise e a necessidade de suporte ventilatório imediato ratificaram a escolha pela via transcateter (TAVI) como a única alternativa viável para permitir a compensação hemodinâmica rápida com o menor trauma operatório possível. A complexidade do caso, entretanto, deslocava o desafio do risco cirúrgico para a precisão técnica do implante percutâneo.

2. Planejamento do Caso e Desafios Anatômicos

Em cenários de anéis extragrandes (large annulus), a Angiotomografia (Figura 1) é a ferramenta definitiva para o sucesso do procedimento. A análise minuciosa da anatomia é o que permite ao intervencionista prever e mitigar falhas de aposição da prótese.

Os achados da MSCT e do ecocardiograma revelaram:

• Dimensões do Anel: Área de 926,1 mm², uma dimensão gigante que testa os limites nominais das maiores próteses expansíveis por balão disponíveis.

• Morfologia Valvar: Valva funcionalmente bicúspide, com presença de uma rafe entre os folhetos coronariano esquerdo e direito (LCC-RCC).

• Calcificação: Carga de cálcio severa e mal distribuída, típica de valvas bicúspides.

• Acessos: O planejamento identificou lúmens adequados e ausência de calcificações impeditivas nos trajetos femorais, optando-se pelo acesso via artéria femoral direita.

Justificativa da Estratégia A associação de uma valva funcionalmente bicúspide com um anel de 926,1 mm² (Figura 2) eleva exponencialmente os riscos de hipoexpansão e abertura assimétrica da prótese. Em anatomias com rafe e calcificação severa, o principal risco é o desenvolvimento de leaks paravalvares significativos, pois a geometria não circular do anel dificulta o selamento periférico perfeito pela prótese.

3. Realização do Caso: A Estratégia de Overfilling

A execução do procedimento seguiu uma lógica escalonada, priorizando a preparação do leito valvar e a customização do volume da prótese para garantir a ancoragem e o selamento em uma anatomia que excede os padrões de tabela.

A sequência técnica detalhada foi:

1. Pré-dilatação: Utilização de um balão Crystal de 25mm para romper a resistência da rafe calcificada, garantindo que a prótese pudesse expandir de forma mais uniforme. (vídeo 1) 

2. Implante com Overfilling: Selecionou-se uma prótese Myval de 32mm. Dada a área anular crítica, aplicou-se a estratégia de overfilling inicial com a adição de 6 ml extras de volume no balão da prótese (além do volume nominal), sob rapidpacing de 200 bpm para estabilidade absoluta durante a liberação. (Video 2) 

3. Avaliação e Manobra Corretiva: O ecocardiograma intra-procedimento revelou um pequeno jato de leak paravalvar em posição medial. Clinicamente, esse leakmedial correlacionava-se à localização da rafe LCC-RCC, onde a calcificação severa impedia o selamento completo.

4. Otimização por Pós-dilatação: Para corrigir a má aposição na zona da rafe, realizou-se uma nova manobra de pós-dilatação, desta vez utilizando 7 ml a mais do que o volume nominal no balão. O objetivo foi maximizar a força radial e a abertura da prótese contra o anel calcificado. (vídeo 4 e Video 5) 

Análise Técnica A estratégia de overfilling personalizada (6 ml e, posteriormente, 7 ml) foi o diferencial técnico deste caso. Em anéis que beiram ou ultrapassam 900 mm², o volume nominal de uma prótese de 32mm pode ser insuficiente para preencher o espaço anular e vencer a resistência da calcificação bicuspídea. O ajuste volumétrico fino permitiu converter um potencial refluxo residual em um sucesso hemodinâmico. O procedimento foi concluído com sucesso angiográfico, sem refluxos, e hemostasia eficaz com o sistema Perclose.

4. Conclusões e Discussão Técnica

O desfecho deste caso reforça que a TAVI é uma opção robusta mesmo em anatomias consideradas "borderline" ou extremas. A melhora hemodinâmica imediata, com a ausência de leaks paravalvares na angiografia final, foi o resultado direto de uma tomada de decisão dinâmica baseada em imagem multimodal intra-procedimento.

A prótese Myval demonstrou excelente performance e versatilidade, suportando o overfilling necessário para acomodar a discrepância entre o tamanho nominal do dispositivo e o diâmetro real do anel gigante.

Perspectiva Institucional: Este caso demonstra que a complexidade anatômica da valva funcionalmente bicúspide, quando associada a anéis gigantes, não deve ser uma contraindicação absoluta para a via percutânea. No entanto, o sucesso depende da capacidade da equipe em interpretar sinais intra-procedimento (como o leak medial relacionado à rafe) e dominar técnicas de expansão de balão além dos limites padrão para garantir a funcionalidade do implante e a sobrevida do paciente de alto risco.

5. Take-home Messages (Mensagens para Prática Clínica)

Para a gestão de casos de complexidade similar, os seguintes aprendizados fundamentais devem ser considerados:

1. Personalização do Volume (Ratio de Overfilling): A técnica de overfilling é uma ferramenta indispensável para tratar anéis que excedem os limites nominais das próteses. O operador deve estar familiarizado com os volumes de segurança que permitem expandir o diâmetro radial sem comprometer a integridade do balão ou da prótese.

2. Manejo da Valva Bicúspide e Calcificação: A presença de rafe e calcificação assimétrica exige pré-dilatação criteriosa e, frequentemente, pós-dilatações agressivas para garantir que a prótese vença a resistência mecânica do cálcio e alcance aposição circular.

3. Monitoramento com Ecocardiografia Intra-procedimento: A detecção imediata da localização exata de um leak (ex: medial, lateral) é crucial para entender a causa mecânica (como a interferência da rafe) e orientar a manobra corretiva de forma precisa.

A complexidade anular e morfológica exige um planejamento rigoroso, mas a flexibilidade técnica na manipulação de volumes de expansão permite oferecer tratamento seguro e eficaz a pacientes anteriormente excluídos da terapia transcateter.

Figura 1

Figura 2