Aspecto de “Honeycomb” em coronária direita em paciente com IAM em outro território: um relato de caso e revisão da literatura

Autor(es): Flavio de Souza Veiga Jardim, M.D.; Leandro Zacarias Figueiredo de Freitas, M.D.; Jose Silvério Peixoto Guimaraes, M.D.; Abrahão Afiune Junior, M.D

Instituição: Hospital do Coração de Goiás– Goiânia-GO, Brasil

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Relato do Caso

Paciente de 57 anos, do sexo masculino, sem comorbidades conhecidas e sem uso de medicações contínuas, deu entrada no Pronto-Socorro com quadro de dor torácica típica, em aperto, irradiando para a região mandibular e com parestesia no membro superior esquerdo. Foi realizado um eletrocardiograma na entrada, que mostrou ritmo sinusal e alteração da repolarização ventricular difusa. Os marcadores de necrose miocárdica apresentaram elevação da troponina com valor de 0,33 (VR < 0,10).

Em contato com a equipe de hemodinâmica e optou-se pela realização de cineangiocoronariografia no mesmo dia. Foi administrado AAS e ticagrelor no Pronto-Socorro.

O cateterismo cardíaco mostrou coronária esquerda com um tronco bifurcado e sem lesões, além de uma suboclusão da artéria descendente anterior (Foto 1)

em seu segmento proximal e artéria circunflexa com ramos marginais apresentando irregularidades parietais. A coronária direita exibiu um defeito de preenchimento “haziness” no segmento médio, com fluxo TIMI III (Vídeo 1)

.

Devido à suboclusão da descendente anterior, optamos pela realização de angioplastia da descendente anterior com implante de um stent farmacológico, com sucesso, e realizar um reestudo com imagem intracoronária da coronária direita em um segundo momento. O paciente evoluiu bem durante a internação por síndrome coronariana, e realizado um ecocardiograma sem disfunção ventricular e sem alterações segmentares do ventrículo esquerdo. A otimização da medicação foi realizada, e o paciente recebeu alta hospitalar após 5 dias.

Após 5 meses de acompanhamento ambulatorial com a equipe clínica, o paciente retornou para reestudo da coronária direita com imagem intracoronária. Ele encontrava-se assintomático, utilizando corretamente as medicações e tendo mudado seu estilo de vida após o evento agudo.

Nova coronariografia da direita revelou a manutenção do defeito de preenchimento no segmento médio. Então, realizamos a imagem com cateter de tomografia de coerência óptica (OCT), que mostrou um aspecto em favo de mel (“honeycomb”) ou padrão em queijo suíço (“swiss cheese”), com múltiplos canais intraluminais divididos por septos finos (Vídeo 2, Fotos 2, 3 e 4)

, evidenciando uma estenose significativa com área luminal mínima de 1,66 mm² (Foto 5)

. Mesmo sem saber a real etiologia deste caso, interpretamos como sendo um mecanismo de trombo com recanalização espontânea e realizamos angioplastia coronária com implante de um stent coronário com sucesso (Vídeo 3)

. Nova corrida de OCT após o implante mostrou stent bem posicionado e expandido, sem visualização dos múltiplos canais (Vídeo 4).

Discussão

De acordo com uma revisão da literatura realizada por Wang J. em 2012, resumida na Tabela 1, o diagnóstico de “honeycomb” é baseado em modalidades de imagem intravascular coronária, como ultrassom intravascular e OCT. A OCT é a ferramenta preferida para demonstrar estruturas detalhadas devido à sua alta resolução espacial (10–15 µm). O padrão “honeycomb” pode ser encontrado em todas as três artérias epicárdicas, sem um domínio territorial significativo. Em casos muito raros, vários pontos podem ser detectados simultaneamente em diferentes artérias coronárias. A etiologia não é completamente compreendida. A recanalização de um trombo in situ foi considerada por muitos pesquisadores como a patogênese mais provável nesses casos. Além disso, a recanalização de um trombo embólico e a vasculite coronariana, como a observada na doença de Kawasaki, também foram propostas como mecanismos potenciais para essas imagens. A doença de Woven pode apresentar essa característica, sendo uma anomalia congênita extremamente rara, na qual a artéria coronária se ramifica em múltiplos canais finos que se fundem novamente para formar um vaso normal. A histopatologia e a imagem intravascular revelam a presença de túnicas elásticas e revestimento endotelial.

Manifestações patológicas como trombos, dissecção e aterosclerose coronária são comumente encontradas. Até o momento, nenhum grande estudo de coorte ou ensaio clínico desses achados foi relatado. Como resultado, o tratamento é determinado principalmente pelos médicos assistentes e depende da presença de isquemia. Testes de estresse, imagens miocárdicas nucleares e reserva de fluxo fracionário são úteis para avaliar a isquemia em pacientes. De acordo com a literatura, a maioria dos casos é funcionalmente significativa e requer intervenção.

Resultados favoráveis do tratamento com um stent farmacológico, balão farmacológico ou os antigos stents bioabsorvíveis foram relatados. Neste caso específico, apesar da falta de sintomas isquêmicos, decidimos realizar a angioplastia após a imagem intracoronária evidenciar uma área luminal grave. Após a intervenção com implante de stent farmacológico, o fluxo sanguíneo TIMI grau III foi obtido.

Conclusão

A doença arterial coronária em “honeycomb” é uma condição rara, definida por exames de imagem, caracterizada por uma estrutura multicanal dentro de uma artéria coronária. Embora as causas exatas ainda estejam nebulosas, frequentemente está associada à recanalização de um trombo. Pode ser assintomática ou causar sintomas de isquemia miocárdica, e seu manejo depende de cada caso. Tabela 1