Duplo Implante - TAVI associado a Valve-in-Valve Mitral em paciente de alto risco cirúrgico

Autores: Filippe Filippini, Antonio Fernando Diniz, Ricardo Cavalcante, Fábio Sandoli de Brito Jr

Instituição: InCor - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

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DESCRIÇÃO DO CASO:

Nesse caso, demonstramos a eficácia do duplo implante (TAVI associado a Valve-in-valve mitral) em paciente septuagenária, de altíssimo risco cirúrgico, com anatomia complexa tanto do complexo valvar aórtico (anel aórtico pequeno), quanto da disfunção protética mitral [Neo-LVOT limítrofe (195 mm2), mas mantendo valor > 170 mm2]. Além disso, durante o Valve-in-valve mitral, ocorreu ruptura do balão durante a liberação da prótese, fato rapidamente resolvido com a pós-dilatação utilizando balão não-complacente.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 74 anos, portadora de diabetes mellitus, febre reumática com troca valvar mitral por prótese biológica mitral no ano de 2000 , bem como fibrilação atrial permanente em uso de varfarina, interna por quadro de insuficiência cardíaca, tendo sintomas de dispnéia progressiva aos esforços, com piora no último mês (NYHA III), além de edema de membros inferiores e distensão abdominal.

Em avaliação durante internação, observada na anamnese do sistema cardiovascular, presença de sopro holossistólico regurgitativo 4+/6+ em foco mitral, bem como sopro sistólico ejetivo 3/6+ em foco aórtico. Ecocardiograma realizado demonstra FEVE= 62%, VE pequeno, com diâmetros = 37/27  mm e  aumento importante de átrio esquerdo (Volume de AE= 60 ml/m2). Válvula aórtica com comprometimento reumático importante (fusão e espessamento dos folhetos), tendo  estenose aórtica importante e regurgitação aórtica leve, com AVA= 0.6 cm2 e gradientes transvalvar Ao Max/Med= 60/34 mmhg (Stroke Volume indexado= 31ml/m2). Bioprótese Mitral  com espessamento e Rotura de folheto lateral, causando regurgitação central importante, com área valvar Mitral (AVM)= 0.5 cm2 e gradientes transvalvares Max/Med= 14/7 mmhg.  Valva Tricúspide com dilatação do anel valvar com falha de coaptação de suas cúspides, determinando insuficiência de grau importante.

Angiotomografia protocolo TAVI demonstrou folhetos aórticos com espessamento importante, tendo anel aórtico sem cálcio, com área (A)= 285 mm2, perímetro (P)= 60.5 mm, além de Seio de Valsalva (SOV) reduzido (< 30 mm), tendo diâmetro médio= 24 mm (foto abaixo). Altura de coronárias > 12 mm e via de acesso transfemoral sem cálcio ou tortuosidade, com diâmetro aproximado de 5.2 mm.

Avaliação da bioprótese mitral (Biocor N 27 mm), demonstra STENT ID= 24.2x24.4 mm e imagem compatível com fratura do anel da bioprótese (foto abaixo). Avaliado TRUE ID= 23 mm. Na simulação para implante da prótese balão expansível Sapien3 N 26 mm, foi evidenciada nova via de saída do VE de tamanho reduzido (Neo-LVOT)= 195 mm2, bem como distância do anel mitral ao septo interventricular (mitral annulus to interventricular septum - MA-IVS)= 20 mm. Por fim, na avaliação da altura de punção transeptal, foi planejada distância de 2.7 cm (foto abaixo).

Em avaliação pelo Heart Team da paciente com estenose aórtica paradoxal (ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada) em anel aórtico pequeno, bem como dupla disfunção de bioprótese mitral (estenose e insuficiência importantes) com VE pequeno e Neo-LVOT pequena (mas factível de abordagem percutânea sem risco aumentado de obstrução da Neo-LVOT), foi optado pelo tratamento minimamente invasivo, principalmente pelo alto risco da dupla troca por cirurgia aberta, com elevados escores de risco (Euroscore II= 9.3%, além de STS mortalidade= 12.7% e STS morbi-mortalidade= 35%). O tratamento minimamente invasivo proposto foi o implante transcateter de bioprótese aórtica (TAVI) com prótese balão expansível Sapien3 N 20 mm, seguido por valve-in-valve mitral com prótese Sapien3 N 26 mm, via transeptal. Procedimento iniciado com punção da artéria femoral esquerda, com posicionamento do introdutor femoral 7F, seguido pelo introdutor Edwards 14F e através do  fio Safari ExtraSmall em VE, realizado o TAVI com Sapien3 N 20 mm (- 1 cc para oversize de 6%). Ecocardiograma transesofágico pos com Gradiente Max/Med= 9/4 mmhg, sem leak.

O próximo passo foi em via de acesso contralateral, através da veia femoral direita, utilizando bainha SL1 e agulha de BRK e guiado pelo EcoTE tridimensional, foi realizada punção transeptal em topografia póstero-inferior, tendo altura da punção de 3.3 cm acima do anel mitral, próximo ao que havia sido planejado na tomografia (foto abaixo). Após punção, fio stiff posicionado em veia pulmonar superior esquerda, dilatação do septo atrial com balão 10x40mm (foto abaixo), seguido por bainha o Agilis NxT e fio Safari ExtraSmall em VE.

Realizada troca do introdutor Agilis pelo Edwards 14F e posicionada prótese Sapien3 N 26 mm (valor nominal) na topografia do anel mitral. Durante a liberação lenta com rapid-pacing, no final da liberação, ocorreu ruptura do balão da prótese (vídeo 1). Rapidamente foi posicionado balão não complacente Atlas Gold N 26 mm, de forma a expandir de forma adequada a mesma (vídeo 2). Eco TE pos demonstrou Gradiente Médio= 5 mmhg, com ausência de leak periprotético e ausência de turbilhonamento ou gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo.

Recebe alta hospitalar com varfarina e Ecocardiograma transtorácico pos alta demonstra prótese mitral normofuncionante, com leak periprotético mínimo e gradiente Médio= 5 mmhg, bem como prótese aórtica normofuncionante, sem leak, gradiente Médio= 12 mmHg.