Reparo transcateter da valva mitral com sistema PASCAL em idosa frágil: alternativa prática ao MitraClip em anatomia degenerativa complexa

O reparo borda‑a‑borda transcateter (TEER) é terapia estabelecida para insuficiência mitral (IM) selecionada. Apresentamos um caso de IM degenerativa grave tratado com o sistema PASCAL, destacando características técnicas (clasp independente e spacer central) que motivaram sua escolha como alternativa ao MitraClip diante de um defeito de coaptação amplo com flail de folheto posterior.

Relato do caso

Paciente JM, feminina, 84 anos, tabagista importante, apresntava dispneia progressiva, já aos pequenos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna no mês antecedente à internação. Necessitou de internação por insuficiência cardíaca descompensada de etiologia valvar. Estava em uso de enalapril, furosemida, AAS e rosuvastatina.

Os exames de base mostravam:

ECG: ritmo sinusal, 76 bpm, extrassístole ventricular isolada, padrão de strain por hipertrofia ventricular esquerda.

Ecocardiograma transtorácico (08/03/2025): valva mitral com degeneração mixomatosa avançada; flail de cúspide/folheto posterior com jato regurgitante excêntrico e IM severa; FEVE 69%; dimensões ventriculares preservadas.

Ecocardiograma transesofágico (12/03/2025): disjunção e flail de folheto posterior envolvendo P1–P2, determinando IM severa; insuficiência tricúspide discreta; probabilidade ecocardiográfica moderada de hipertensão pulmonar.

Anatomia funcional detalhada (ecocardiograma): - Etiologia degenerativa (prolapso + flail) com jato anterior (lesão em folheto posterior). - Comprimento do folheto posterior > 8 mm. - Flail gap < 10 mm. - Largura do defeito ~16 mm (orifício amplo/multicomponente em P1–P2). - Área valvar mitral > 4 cm² (preservada) e gradiente médio 2 mmHg.

Por se tratar de paciente idosa e frágil, considerou-se o cenário clínico preferencial para abordagem transcateter, visando alívio sintomático e redução de risco perioperatório da cirurgia convencional.

Racional para escolha do PASCAL

• Clasp independente: facilita captura assimétrica dos folhetos quando há flail localizado e coaptação desigual (P1–P2).

• Spacer central: ajuda a preencher o gap de coaptação (~16 mm) e reduzir a área efetiva do orifício regurgitante, útil em jatos amplos/excêntricos.

• Paddles largas e flexíveis (nitinol): boa conformabilidade, com potencial para mitigar aumento de gradiente em pacientes com área valvar preservada porém orifício de coaptação extenso.

• Capacidade de elongação e reposicionamento: adiciona segurança em anatomias degenerativas e com possível disjunção anular.

Esses atributos tornam o PASCAL alternativa adequada ao MitraClip quando se deseja maior liberdade de captura e preenchimento do defeito, mantendo gradiente transmitral baixo.

Estratégia procedural planejada

• Acesso: femoral venoso com punção transeptal guiada por TEE 3D.

• Punção transeptal: altura a ser confirmada intraoperatória (4 câmaras dedicada) visando coaxialidade ideal para A2–P2.

• Dispositivos:

o Opção 1: PASCAL Standard em A2–P2 + PASCAL Ace paralelo para selar remanescente lateral/medial conforme jatos.

o Opção 2: dois a três PASCAL Ace paralelos em A2–P2 se largura efetiva do defeito mantiver ~16 mm.

• Técnica: independent clasping (sequência conforme mobilidade dos folhetos; geralmente primeiro folheto anterior → posterior), otimização do spacer; avaliação hemodinâmica com queda da onda V em AE.

• Alvos imediatos: IM ≤ 1–2+, gradiente final < 5 mmHg, área mitral preservada.

Procedimento – realizado

Foram utilizados dois dispositivos PASCAL, com redução marcada do jato regurgitante excêntrico ao Doppler‑color no TEE pós‑procedimento, com formação de dupla abertura mitral e IM residual discreta.

A fluoroscopia mostrou os dois dispositivos com bom paralelismo e estabilidade após grasp independente e otimização do spacer.

A paciente recebeu alta precoce após internação, sem novas readmissões desde então.

Discussão

Neste fenótipo (idosa frágil, IM degenerativa com flail P1–P2 e orifício regurgitante largo), o PASCAL oferece vantagens técnicas em relação a outros dispositivos percutâneos: grasp independente para assimetrias de folheto, spacer para preencher o gap e paddles conformáveis que tendem a preservar o gradiente. Em anatomias com jato anterior por lesão de folheto posterior e largura de defeito ~16 mm, a estratégia com implante paralelo (Standard + Ace ou múltiplos Ace) permite modular a coaptação e evitar residual significativo, mantendo área mitral e pressão transvalvar favoráveis. O caso ilustra a viabilidade do PASCAL como alternativa ao MitraClip quando a anatomia exige liberdade adicional de captura e preenchimento do orifício.

Conclusão

O sistema PASCAL é opção eficaz e segura em IM degenerativa com flail amplo, possibilitando IM residual baixa e gradiente transmitral favorável, configurando alternativa apropriada ao MitraClip em casos selecionados. Figuras

• Figura 1 (pré‑procedimento): TEE basal (vista ME LAX e en face 3D) evidenciando flail P1–P2 e jato anterior excêntrico de IM severa.

• Figura 2 (pós‑procedimento): TEE imediato após implante, demonstrando redução do jato e dupla abertura mitral, com IM residual qualitativa discreta.

• Figura 3: comparação direta entre os jatos pré e pós.

• Figura 4 (fluoroscopia): vistas oblíquas mostrando os dispositivos PASCAL em paralelo, após independent clasping e liberação final.

Referências

1. Zahr F, Lim DS, von Bardeleben RS, et al. One‑Year Outcomes From the CLASP IID Randomized Trial for Degenerative Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2023. doi:10.1016/j.jcin.2023.10.002

2. Whisenant BK, et al. The PASCAL Transcatheter Valve Repair System. Structural Heart. 2023. (Descrição do dispositivo: spacer central, paddles largas, independent clasping.)

3. Edwards Lifesciences. PASCAL Transcatheter Valve Repair System – Instructions for Use (DOC‑0174844A). (Componentes: Spacer, Paddles, Clasps; posições incluindo Elongated e recomendações de reposicionamento.)

4. Garcia S, et al. Mitral Transcatheter Edge‑to‑Edge Repair With the PASCAL Precision System: Basic and Advanced Steering Maneuvers. JSCAI. 2023. (Técnica e manobras; características do PASCAL Precision/Ace.)

5. von Bardeleben RS, et al. 1‑Year Outcomes With Fourth‑Generation Mitral Valve TEER System (MitraClip G4). JACC Cardiovasc Interv. 2023. (G4 com Controlled Gripper Actuation e melhorias de entrega.)

6. Nishiura N, et al. Indications and outcomes of the MitraClip G4 device with controlled gripper actuation. 2024. (Demonstra uso de CGA para captura independente dos folhetos.)

7. Haschemi J, et al. PASCAL vs MitraClip for Mitral Valve TEER – Real‑world registry. JACC Cardiovasc Interv. 2022. (Resultados técnicos/procedimentais semelhantes.)

8. von Stein P, et al. Early outcomes of two large mitral TEER registries (propensity‑matched PASCAL vs MitraClip). 2024. (Redução de IM e segurança comparáveis em prática real.)

9. von Stein P, et al. One‑Year Outcomes According to MR Etiology After PASCAL M‑TEER. JAHA. 2023. (Redução sustentada de IM em DMR/FMR.)