Significado prognóstico da calcificação anular mitral avaliada por tomografia computadorizada para resultados de reparo transcateter de ponta a ponta

Prognostic significance of mitral annular calcification assessed by computed tomography for transcatheter edge-to-edge repair outcomes Autores: Takashi Nagasaka, MD; Vivek Patel, MS; Kazuki Suruga, MD; Yuchao Guo, MD; Ofir Koren, MD; Alon Shechter , MD, MHA; Dhairya Patel, BDS; Tracy Salseth, AG-ACNP; Tarun Chakravarty, MD; Aakriti Gupta, MD; Hideki Ishii, MD; Hasan Jilaihawi, MD; Moody Makar, MD; Mamoo Nakamura, MD; Raj R. Makkar, MD

Editorial: Felipe Mateus Teixeira Bezerra

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Contexto

A terapia de reparo bordo-a-bordo transcateter da válvula mitral (M-TEER) vem se estabelecendo como alternativa segura e eficaz dos pacientes com insuficiência mitral primária de alto risco cirúrgico, além de ser um importante pilar no tratamento dos pacientes com insuficiência mitral secundária. A presença da calcificação do ânulo mitral (MAC), vem sendo reconhecido como marcador mau prognóstico por estar associado a pacientes com mais comorbidades, porém, este aspecto anatômico também se caracteriza por impactar na eficácia das terapias de troca ou reparo mitral por via cirúrgica. Já o impacto do MAC com a eficácia do (M-TEER) ainda é incerto e é o cerne do estudo em questão. Outro aspecto relevante é a forma de avaliação, uma vez que os paciente que são avaliados para terapia de insuficiência mitral realizam ecocardiograma como exame para planejamento, porém este método não oferece caracterização completa dos aspectos do MAC. Pela resolução espacial superior, a tomografia computadorizada (CT) oferece maior detalhamento anatômico, permitindo avaliação da relação dos folhetos e das calcificações. O estudo vem avaliar os fenótipos tomográficos do MAC e sua relação com o prognóstico dos pacientes submetidos a TEER.

Metodologia

Estudo retrospectivo, observacional, realizado no Cedars-Sinai Medical Center com pacientes ≥ 18 anos, de abril de 2015 até março de 2021.  Foram incluídos pacientes que tinham realizado CT antes da realização de TEER. Foram excluídos pacientes que tinham realizado outros procedimentos valvares. O MAC foi classificado usando critérios estabelecidos de gravidade:

1)        Espessura média da calcificação Anular (em milímetros)

2)        Extensão da distribuição de cálcio ao longo da circunferência anular (em graus)

3)        Presença de calcificação em ambos os trígonos fibrosos

4)        Calcificação se prolongando por mais de (≥) 5mm do ponto de inserção do folheto no ânulo (em nenhum, em um ou em ambos os folhetos mitrais)

A pontuação do MAC varia até 10 pontos, sendo dividida em leve (≤ 3 pontos), moderada (4-6 pontos) e grave (≥ 7 pontos).

Os pacientes eram referenciados para o centro para tratamento de insuficiência mitral, com sintomas de insuficiência cardíaca e possuíam alto risco cirúrgico. OO Dispositivo utilizado em todos os casos foi o MitraClip (Abbott).

Foram realizados ecocardiogramas de segmento em 30 dias e 1 ano e o desfecho primário foi mortalidade em 3 anos e os desfechos secundários incluíram a reinternação por insuficiência cardíaca, necessidade de reintervenção na válvula mitral e classificação funcional NYHA em 30 dias e 1 ano. Os desfechos clínicos foram acessados com base no Mitral Valve Academic Research Consortium.              

Do ponto de vista estatístico foram utilizados os testes padrão para avaliação dos dados, porém cabe ressaltar que os autores realizaram avaliação de multicolinearidade com o Fator de Inflação de Variância.

Resultados e Interpretação

Os resultados chave deste estudo são:

Foram selecionados 996 pacientes consecutivos que foram submetidos a M-TEER, com 412 deles tendo realizado CT prévio ao procedimento, restando 391 pacientes após aplicados os critérios de exclusão.

Destes 391 pacientes, dividiu-se em 318 (81,3%) que tinham nenhum grau de calcificação ou MAC leve, e 73 (18,7%) que tinham MAC moderado a importante. Idade média de 73,8 anos e 58,6% de homens no grupo geral.

Paciente com MAC moderado a importante apresentam gradientes basais maiores que os outros pacientes (3.49±1.67 mmHg vs 2.85±1.75 mmHg; p=0.004). É interessante notar que não foram encontradas diferenças em área do ânulo mitral, perímetro ou diâmetro entre os grupos.

No que tange aos desfechos clínicos, não foram notadas diferenças nos desfechos de 3 anos, incluindo mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, internação por Insuficiência cardíaca, reintervenção valvar e AVC, mesmo após realizar ajustes para idade, terapia de ressincronização e CDI e intervenção valvar aórtica prévia. Notou-se, porém, que em 1 e 3 anos, os pacientes com MAC moderado a importante apresentavam-se significativamente mais sintomáticos (Classificação NYHA) (p=0.021 and 0.029, respectivamente).

A avaliação Ecocardiográfica não mostrou diferenças significativas em regurgitação mitral residual em 30 dias (p=0,098), porém em 1 ano, os pacientes com MAC moderado a importante apresentavam insuficiência mitral residual maior que os pacientes do grupo sem calcificação ou com MAC leve (p=0,036). Como esperado, o gradiente médio da válvula mitral também foi maior no grupo com MAC moderado a importante no segmento pré-alta, 30 dias e 1 ano (p<0,01).

Talvez o achado mais importante e relevante do estudo seja de que os fatores anatômicos do MAC de Espessura de Cálcio > 5mm e envolvimento dos folhetos foram preditores independentes de Insuficiência Mitral ≥ moderada em 30 dias após M-TEER (OR 2.67, 95% CI: 1.26-5.65; p=0.01 e OR 3.69, 95% CI: 1.79-7.63; p<0.001, respectivamente), além de também estarem correlacionados com mortalidade por todas as causas (OR 2.38, 95% CI: 1.08-5.25; p=0.032; OR 6.71, 95% CI: 3.28-13.70; p<0.001, respectivamente).

Dentro da avaliação de outros preditores de mortalidade geral, também foram identificados como relevantes, após análise multivariada, o Escore STS e a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (OR 1.04, 95% CI: 1.01–1.07; p=0.006, and OR 0.72, 95% CI: 0.61-0.84; p<0.001, respectivamente).

É importante ressaltar, que a despeito da média de idade do grupo com MAC moderado a importante ser de 10 anos a mais, não houve diferença nos desfechos de sobrevivência, talvez limitada pela média geral de idade baixa (próximo a 73 anos) e seguimento curto (de 3 anos).

Conclusão

Em pacientes que foram submetidos a M-TEER, a presença de MAC moderado a importante (>4 pontos), avaliado por tomografia, não se correlacionou com aumento de mortalidade em 3 anos quando comparado ao grupo sem MAC ou com MAC leve. É importante ressaltar que o os achados de espessura de cálcio > 5 mm e acometimento do folheto por calcificação foram associados a pior desfecho de procedimento e a piores desfechos clínicos. Este estudo tem as limitações naturais do desenho observacional e retrospectivo, porém é uma das maiores bases de dados com este tipo de análise no cenário da M-TEER.