Mecanismos subjacentes às alterações na condução cardíaca após o implante transcateter de válvula aórtica

Título original: Mechanisms Underlying Alterations in Cardiac Conduction After Transcatheter Aortic Valve Replacement

Autores: Jonathan W. Waks, MD1; Marie-France Poulin, MD1; John-Ross D. Clarke, MD1,2 et al.

Revisor: Dra. Mayara Viana

Referência: J Am Coll Cardiol Intv. JAMA Cardiol. Publicado online em: 10 de dezembro de 2025 doi: 10.1001/jamacardio.2025.4442

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Fundamentos: O bloqueio cardíaco é um dos eventos adversos mais frequentes da terapia de substituição da válvula aórtica, tanto na substituição cirúrgica da válvula aórtica quanto na substituição da válvula aórtica por cateter (TAVR). Dados do Registro de Terapia Valvar Transcateter da Sociedade de Cirurgiões Torácicos/Colégio Americano de Cardiologia relatam uma taxa de implante de marcapasso (MP) permanente em 30 dias de 11,3%, com ampla variação entre os centros (0% a 36%). As diretrizes atuais do Consenso de Especialistas do Colégio Americano de Cardiologia de 2020 recomendam o implante de MP para bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco completo (BCC) e monitoramento com consideração de estudo eletrofisiológico (EEF) para distúrbios de condução novos ou progressivos. No entanto, mais de duas décadas após a introdução da TAVR, ainda há incertezas sobre quais alterações de condução realmente justificam o implante de marcapasso permanente, e diferentes estratégias têm sido propostas para o manejo dos distúrbios de condução. Este estudo buscou compreender melhor os mecanismos subjacentes ao bloqueio cardíaco que complica o implante transcateter de válvula aórtica (TAVR) e melhorar a previsão do bloqueio cardíaco intraprocedimental e tardio.

Métodos: Este estudo de coorte foi conduzido em um único centro médico acadêmico em Boston, Massachusetts, de maio de 2021 a janeiro de 2024, incluindo todos os pacientes submetidos a TAVR, exceto aqueles com marca-passos pré-existentes. Um total de 409 pacientes consecutivos submetidos a TAVR foram estudados prospectivamente. Um estudo eletrofisiológico foi realizado no início e no final do procedimento de TAVR. Um eletrofisiologista monitorou o eletrocardiograma (ECG) e o registro do feixe de His continuamente durante o procedimento. Os pacientes foram acompanhados por 1 ano. A ocorrência de bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau foi relacionada a variáveis eletrocardiográficas, eletrofisiológicas, anatômicas e do procedimento. A análise dos dados foi realizada de março de 2023 a maio de 2025. Um eletrofisiologista monitorou o ECG e os eletrogramas intracardíacos continuamente durante o implante da válvula; pacientes com bloqueio de ramo direito (BRD) preexistente ou anormalidades de condução perioperatórias receberam alta com um monitor de ECG. O desfecho primário foi o bloqueio cardíaco tipo II de Mobitz ou bloqueio cardíaco completo. Um total de 409 pacientes consecutivos foram incluídos no estudo, com mediana (intervalo interquartil) de idade de 78,5 (73,1-83,5) anos, sendo 182 pacientes (44,5%) do sexo feminino. Quarenta pacientes (9,7%) desenvolveram bloqueio cardíaco com necessidade de implante de marca-passo permanente: o bloqueio ocorreu durante o procedimento de TAVI em 15 pacientes e após o procedimento em 25. O bloqueio foi persistente em todos os pacientes que o desenvolveram durante a TAVI, mas paroxístico em 20 dos 25 pacientes com bloqueio pós-TAVI. O bloqueio foi localizado no nó AV durante a TAVI em 6 casos (todos resolvidos) e em 3 pacientes (7,5%) com bloqueio tardio. Nos 9 pacientes restantes que desenvolveram bloqueio intraprocedimento e nos 22 pacientes que desenvolveram bloqueio pós-procedimento, o bloqueio foi infranodal. O bloqueio de ramo direito preexistente foi o único preditor eletrocardiográfico ou eletrofisiológico para bloqueio intraprocedimento, mas não previu bloqueio pós-procedimento. Os melhores preditores de bloqueio cardíaco tardio foram o intervalo His-ventricular de 80 milissegundos ou mais ao final do procedimento de implante, o intervalo PR superior a 300 milissegundos e o ciclo AV de Wenckebach de 500 milissegundos ou mais após o TAVR.

Conclusões: Neste estudo de coorte, as características e os mecanismos que causam bloqueio AV durante o TAVR diferiram do bloqueio tardio. Tanto o bloqueio nodal AV quanto o infranodal contribuíram para o bloqueio cardíaco concomitante aos procedimentos de TAVR.