Dupla terapia antiplaquetária por 1 mês seguida de monoterapia com prasugrel em dose reduzida: o estudo 4D-ACS.

One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial Youngwoo Jang; Sang-Don Park; Joon Pyo Lee; Seong Huan Choi; Min Gyu Kong; Yoon Sun Won; Minsu Kim; Kyoung Hoon Lee; Seung Hwan Han; Sung Woo Kwon; Jon Suh; Woong Chol Kang

EuroIntervention ORIGINAL RESEARCH 2025;21:e796-e809

 

Introdução e Objetivos

 

A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) tem sido o padrão de tratamento após intervenção coronária percutânea (ICP) em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). As diretrizes atuais recomendam 12 meses de DAPT consistindo de aspirina e um inibidor P2Y12 para mitigar eventos isquêmicos. Embora o benefício anti isquemico da DAPT prolongada esteja bem estabelecido, também está associado ao aumento do risco de hemorragia. Em resposta, estratégias alternativas foram estudadas,  como menor duração reduzida da DAPT seguida de monoterapia, bem como descalonamento  de antiagregantes. Evidências recentes sugerem que estas abordagens podem reduzir o sangramento sem comprometer a proteção isquêmica. Assim, as diretrizes recentes permitem a DAPT de 1 ou 3 meses em pacientes selecionados com SCA e os dados acumulados agora apoiam a segurança e a eficácia de regimes ultracurtos, incluindo a DAPT por 1 mês. Vários estudos demonstraram que a mudança de DAPT (aspirina + inibidor potente de P2Y12) para um inibidor P2Y12 menos potente (por exemplo, clopidogrel) ou para uma dose menor de um agente potente pode preservar a proteção isquêmica e, ao mesmo tempo, diminuir a probabilidade de sangramento. Além disso, os stents farmacologicos (DES) têm historicamente demonstrado seguranca com DAPT de 1 mês em pacientes com alto risco de sangramento. Com base nessas descobertas, este estudo investigou uma estratégia que combinou dois conceitos-chave: uma duração ultracurta da DAPT e uma redução da dose do antiagragante. Pacientes com SCA submetidos a ICP com DD foram randomizados para receber DAPT de 1 mês, consistindo de 100 mg de aspirina mais 10 mg de prasugrel em dose padrão seguida de 5 mg de prasugrel em monoterapia, ou TAPD de 12 meses, consistindo de aspirina e 5 mg de prasugrel.

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico, randomizado e aberto, 656 pacientes com SCA (idade: 60,9±9,7 anos; 82,6% do sexo masculino) tratados com DES e randomizados para DAPT por 1 mês com aspirina 100 mg e prasugrel 10 mg (ou 5 mg em pacientes com idade ≥75 anos ou peso corporal <60 kg) seguido de prasugrel 5 mg em monoterapia (1M-DAPT) ou DAPT por 12 meses com aspirina e prasugrel 5 mg (12M-DAPT). O desfecho primário consistiu de eventos clínicos adversos líquidos (NACE) em 12 meses, um composto de morte, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral, revascularização do vaso-alvo causada por isquemia e sangramento tipo 2-5 do Bleeding Academic Research Consortium

Resultados

NACE ocorreu em 4,9% do grupo 1M-DAPT e 8,8% do grupo 12M-DAPT, atendendo aos critérios de não inferioridade (margem de não inferioridade: 2,0%; diferença absoluta: -3,9%; intervalo de confiança [IC] de 95% para diferença absoluta: -6,7% a -0,2%; p = 0,014) e superioridade (taxa de risco) [HR] 0,51; IC 95%: 0,27-0,95. Qualquer sangramento ocorreu em 1,2% vs 5,2% (HR 0,23; p=0,009) e sangramento grave ocorreu em 0,6% vs 4,6% (HR 0,13; p=0,007) no grupo 1M-DAPT versus 12M-DAPT, respectivamente. Os resultados isquêmicos foram semelhantes.

Conclusão

Este estudo oferece evidências robustas de que uma estratégia de 1 mês de DAPT, seguida de monoterapia com inibidor de P2Y12, é segura e eficaz em pacientes submetidos à ICP com DES de última geração. Essa abordagem permite reduzir de maneira significativa o risco de sangramento, sem aumento de eventos isquêmicos ou trombóticos, o que é especialmente vantajoso para pacientes de alto risco hemorrágico.Os resultados reforçam a tendência contemporânea de personalização da terapia antiplaquetária, levando em conta o equilíbrio entre risco isquêmico e risco hemorrágico. Em pacientes de alto risco de sangramento, essa estratégia pode se tornar uma alternativa preferencial às recomendações tradicionais.No entanto, é importante salientar que os achados devem ser interpretados dentro do contexto do desenho do estudo e da população incluída. Estudos adicionais, especialmente de seguimento a longo prazo e envolvendo pacientes com síndromes coronarianas agudas mais graves, serão fundamentais para consolidar a evidência e permitir a ampla adoção dessa estratégia nas diretrizes clínicas.