Intravascular Imaging vs Angiography Guidance for PCI of Severely Calcified Lesions – The ECLIPSE Trial

Autores: Gregg W. Stone et al.

Revisor: Dr. Felipe Mateus Teixeira Bezerra

Referência: JACC: Cardiovascular Interventions, outubro de 2025

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Contexto

A angioplastia de lesões coronárias densamente calcificadas continua sendo um dos maiores desafios técnicos da cardiologia intervencionista contemporânea. O cálcio limita a expansão do stent, aumenta o risco de dissecção e perfuração e está fortemente associado à reestenose e trombose tardia. Diversas tecnologias de modificação de cálcio — como balões de alta pressão, balões de corte e litotripsia — foram desenvolvidas, mas a evidência clínica robusta de benefício em desfechos permanece escassa. 

O uso de imagem intravascular (IVI), seja por ultrassom intravascular (IVUS) ou tomografia de coerência óptica (OCT), já demonstrou melhorar o prognóstico em angioplastias complexas, conforme celebrado nas últimas diretrizes. O ECLIPSE Trial surge, portanto, como o maior estudo randomizado a avaliar estratégias de preparo de vaso (aterectomia orbital versus angioplastia convencional) e, adicionalmente, a comparar os desfechos clínicos em procedimentos guiados por IVI versus guiados apenas por angiografia.

Metodologia

O ECLIPSE (Evaluation of Treatment Strategies for Severe Calcific Coronary Arteries) foi um estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, conduzido em 104 centros dos EUA entre 2017 e 2023. Foram incluídos 2 005 pacientes com lesões coronárias severamente calcificadas, randomizados para aterectomia orbital (OA) ou angioplastia com balão (BA) antes do implante de stents farmacológicos (DES). 

A utilização de IVI (OCT ou IVUS) foi deixada a critério do operador, podendo ocorrer antes e/ou após o implante. O desfecho primário clínico foi falência de vaso-alvo (TVF) em 1 ano — composta por morte cardíaca, infarto relacionado ao vaso-alvo e revascularização orientada por isquemia. 

Foram comparados os pacientes submetidos a PCI guiada por IVI (n = 1 246; 62,1%) e aqueles guiados apenas por angiografia (n = 759; 37,9%). Entre os que utilizaram IVI, 819 procedimentos usaram OCT e 513 usaram IVUS, sendo 86 combinados. A análise ajustada foi realizada por regressão de Cox ponderada por escore de propensão, considerando variáveis clínicas, angiográficas e o tipo de preparo de vaso (OA vs BA).

Resultados e Interpretação

A orientação por IVI esteve associada a maior complexidade técnica, com procedimentos mais longos (+16 min), maior volume de contraste (+20 mL) e maior número de balões, fios e stents, mas sem aumento de complicações. 

- Desfecho primário (TVF em 1 ano): 9,3% no grupo IVI vs 13,2% no grupo angiografia (p = 0,009; HR ajustado 0,74 [95% IC 0,56–0,97]; p = 0,03). 

- Reduções consistentes foram observadas em morte cardíaca, revascularização de vaso-alvo e trombose de stent. 

- O benefício foi semelhante entre os pacientes tratados com aterectomia orbital e os tratados com balão convencional (p para interação = 0,48).

Entre os métodos de imagem, OCT apresentou menor taxa bruta de TVF (7,7% vs 12,2%) quando comparado ao IVUS (HR 0,61; p = 0,01), mas essa diferença perdeu significância após ajuste multivariado (HR 0,78 [0,52–1,18]; p = 0,24). 

Esses resultados reforçam a hipótese de que o benefício da imagem intravascular se dá pela melhor preparação do vaso e otimização do implante do stent, com maiores diâmetros luminais e menor estenose residual observados na análise quantitativa angiográfica. O ganho clínico parece decorrer de uma redução de eventos peri e pós-procedimento, com separação precoce e sustentada das curvas de Kaplan-Meier.

Conclusão

O ECLIPSE Trial consolida a imagem intravascular como uma ferramenta de impacto prognóstico também em lesões severamente calcificadas, ampliando as evidências que até então se restringiam a lesões complexas não calcificadas. O uso de IVI reduziu em 26% o risco de TVF em 1 ano, independentemente da estratégia de preparo de vaso. 

Apesar de sugerir uma tendência favorável ao OCT, o estudo não encontrou superioridade estatística sobre o IVUS, ressaltando a necessidade de ensaios dedicados a essa comparação direta em pacientes com lesões calcificadas. 

Trata-se de um estudo de grande relevância clínica, com poder estatístico inédito para essa população, mas ainda sujeito às limitações de análise não randomizada entre os subgrupos IVI vs angiografia. Os achados apoiam a incorporação sistemática de OCT ou IVUS na angioplastia de lesões calcificadas complexas, alinhando-se às recomendações recentes das diretrizes europeias e ao consenso intervencionista americano de 2025.