Revascularização Completa em Idosos com Infarto do Miocárdio com ou sem Lesões Não Culpadas Complexas – Subestudo do FIRE Trial

Título em inglês: Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction With or Without Complex Nonculprit Lesions

Autor: Alberto Sarti , MD

Co-autores: Andrea Erriquez, MD; Beatrice Dal Passo, MD; Gianni Casella , MD; Vincenzo Guiducci , MD; Raul Moreno , MD; Javier Escaned , MD; Federico Marchini , MD; Marta Cocco , MD; Filippo Maria Verardi , MD; Stefano Clò , MD; Serena Caglioni , MD; Jacopo Farina , MD; Emanuele Barbato , MD; Giuseppe Vadalà , MD; Caterina Cavazza, MD; Alessandro Capecchi, MD; Francesco Gallo , MD; Gianluca Campo , MD; Simone Biscaglia , MD

Revisor: Abrahão Afiune Júnior

Referência: Circulation Interventions

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INTRODUÇÃO

O benefício da revascularização completa em pacientes com infarto do miocárdio (IAM) e doença multiarterial foi demonstrado em muitos ensaios clínicos randomizados. Uma limitação conhecida dos ensaios clínicos randomizados é o processo de seleção de pacientes, que frequentemente favorece a inclusão de pacientes de menor risco e menos complexos. O estudo FIRE (Avaliação Funcional em Pacientes Idosos com IAM e Doença Multiarterial) abordou parcialmente essa limitação ao incluir pacientes mais velhos com IAM, que tendem a ter doença arterial coronariana mais complexa em comparação com pacientes mais jovens. Portanto, a população do estudo FIRE seria ideal para entender se o benefício da revascularização completa é independente da complexidade anatômica das lesões não culpadas. De fato, a revascularização de lesões coronárias complexas permanece associada a menores taxas de sucesso do procedimento e maiores taxas de eventos adversos de curto e longo prazo, o que pode diminuir as vantagens da revascularização completa. Esta análise de subgrupo pré-especificada avaliou os efeitos da complexidade anatômica das lesões não culpadas nos resultados de eficácia e segurança no estudo FIRE.

MÉTODOS

O estudo FIRE foi concebido como um estudo multicêntrico, randomizado e de superioridade, iniciado pelo investigador, comparando a eficácia da revascularização completa guiada por fisiologia versus uma estratégia de tratamento apenas do culpado em pacientes idosos com infarto do miocárdio e doença multiarterial. Os pacientes eram elegíveis se apresentassem os seguintes critérios de inclusão: (1) ≥ 75 anos, (2) internação hospitalar com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, (3) intervenção coronária percutânea (ICP) bem-sucedida da lesão culpada e (4) pelo menos 1 lesão de artéria coronária não culpada com diâmetro mínimo de 2,5 mm e estenose de diâmetro de 50% a 99%. Os critérios de exclusão foram a incapacidade de identificar distintamente uma lesão culpada, a presença da lesão não culpada no tronco da coronária esquerda, revascularização cirúrgica planejada ou prévia e expectativa de vida inferior a 1 ano. Uma lesão não culpada classificada como oclusão total crônica não era elegível como lesão não culpada alvo para o estudo.

Para fins desta análise, lesões não culpadas foram consideradas anatomicamente complexas se atendessem a qualquer um dos seguintes critérios: calcificação angiográfica intensa, lesão ostial, lesão de bifurcação verdadeira envolvendo ramos laterais > 2,5 mm, reestenose intra-stent ou lesões longas (comprimento estimado do stent > 28 mm). Pacientes com pelo menos uma lesão complexa não culpada foram classificados no subgrupo complexo; caso contrário, foram colocados no subgrupo não complexo.

O desfecho primário foi um desfecho composto de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou revascularização coronária induzida por isquemia, ocorrido dentro de 3 anos da randomização. O desfecho secundário principal foi o desfecho composto de morte cardiovascular ou IAM em 3 anos. Outros desfechos secundários incluíram os componentes individuais dos desfechos compostos e trombose de stent. O desfecho de segurança foi um desfecho composto de lesão renal aguda associada ao contraste, acidente vascular cerebral (AVC) ou sangramento, definido como tipo 3, 4 ou 5 pelo BARC (Bleeding Academic Research Consortium) em 3 anos.

RESULTADOS

O estudo FIRE incluiu 1.445 pacientes com IAM na Itália, Espanha e Polônia. Destes, 641 pacientes (44%; subgrupo complexo) apresentavam pelo menos uma lesão complexa não culpada em 932 vasos não culpados. Vale ressaltar que 110 pacientes (17%) apresentavam lesões não culpadas que preenchiam ≥ 2 critérios de complexidade. O critério mais frequente foi o comprimento da lesão (44%), seguido por calcificação grave (25%) e bifurcação verdadeira (23%).

Os pacientes do subgrupo complexo apresentaram maior risco para o desfecho primário, morte cardiovascular ou IM, IM e revascularização coronária induzida por isquemia em 3 anos. Após ajuste para potenciais fatores de confusão, os pacientes do subgrupo complexo permaneceram com risco aumentado de morte cardiovascular ou IM em 3 anos (risco de risco [HR], 1,31 [IC 95%, 1,01-1,74]), IM (HR, 2,35 [IC 95%, 1,45-3,80]) e revascularização coronária induzida por isquemia (HR, 2,25 [IC 95%, 1,44-3,52]). A incidência de trombose de stent não diferiu significativamente entre os subgrupos. Em relação a segurança, não foram observadas diferenças significativas em nenhum dos resultados avaliados.

A revascularização completa reduziu o desfecho primário tanto no subgrupo complexo (HR, 0,75 [IC 95%, 0,56-0,99]) quanto no subgrupo não complexo (HR, 0,71 [IC 95%, 0,53-0,95]), sem interação significativa (P para interação = 0,625). Da mesma forma, não foi observada evidência de heterogeneidade relacionada à complexidade da lesão não culpada para os principais desfechos secundários ou de segurança.

CONCLUSÃO

Essas descobertas reforçam os principais resultados do estudo FIRE e destacam que, mesmo em pacientes de alto risco com lesões complexas não culpadas, o risco isquêmico pode ser efetivamente reduzido sem comprometer a segurança usando revascularização completa guiada por fisiologia, em comparação com uma estratégia somente culpada.